Aspectos Urológicos en el Manejo de Pacientes con Obstrucción Ureteral Maligna

Federico Gaviria Gil
Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital San Vicente de Paúl
Medellín – Colombia

Resumen

En esta revisión se pretende presentar un protocolo de manejo para pacientes con obstrucción ureteral maligna basados exclusivamente en criterios médicos sin tener en cuenta aspectos NO menos importantes como la ética, el deseo del paciente y factores emocionales que obviamente forman parte de la decisión pero que podrían dificultar la toma de la conducta del medico tratante en el momento de emitir un concepto que sin lugar a dudas puede ser cambiado posteriormente teniendo en cuenta los otros aspectos mencionados para tomar la mejor decisión de acuerdo a cada caso individual.

Causas más Frecuentes de Obstrucción Ureteral Maligna (OUM) y Sobrevida luego de Derivación

Cuando se presenta un caso de obstrucción ureteral estamos ante una manifestación tardía de una enfermedad maligna avanzada con pronóstico reservado, con una sobrevida corta que se disminuye aún más si no se resuelve la obstrucción con muerte temprana de origen urémico.1,2

La obstrucción de uno o ambos uréteres en pacientes con cáncer puede ser por invasión directa tumoral (cervix, vejiga, próstata y colo-rectal), compresión extrínseca (sarcoma pélvico y de tejidos blandos retroperitoneal) o envolvimiento por nódulos linfáticos metastáticos retroperitoneales o pélvicos (linfoma, ovario y testículo).3

La mayoría de las causas de OUM son de origen genitourinario y de estas la mas frecuente es el cáncer de cuello uterino, convirtiéndose en la primera causa de interconsulta en nuestro medio para realizar una derivación, causas menos frecuentes son el cáncer de colon, próstata, mama, vejiga, recto y sistema linfático.4,5

El cáncer de mama es considerado la principal causa de OUM por malignidad extra-pélvica debido a compromiso de ganglios retroperitoneales.5

El promedio de sobrevida en pacientes tratados con derivación urinaria para OUM es de 3 a 7 meses. Sobrevida de 55% al año y 30% a los 3 años.6

Aspectos Clínicos antes de Tomar la Decisión de Llevar al Paciente a Derivación Urinaria

En la mayoría de los casos de OUM el urólogo no es el médico tratante y entra a participar de la decisión como agente externo por lo cuál se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Estado de la unidad renal a derivar. Pacientes con riñones atróficos por obstrucción prolongada y toxicidad renal por medicamentos principalmente el uso de cisplatino en quimioterapia pueden no tener una adecuada mejoría de la función renal luego de derivación.7
2. Pronóstico y opciones terapéuticas razonables definidas por el médico tratante.

OUM como Primera Manifestación de la Enfermedad

Cuando el paciente se presenta con obstrucción ureteral extrínseca como primera manifestación de la enfermedad sin tener diagnóstico previo de malignidad se considera, (otorgando el beneficio de la duda), que existen opciones de tratamiento validas desde el punto de vista oncológico, por lo tanto la derivación está indicada y se debe realizar como un procedimiento de urgencia para preservar la función renal y poder llegar a un diagnóstico, establecer un pronóstico y definir las posibilidades de tratamiento.1,8

Igualmente el paciente que se presenta con hidronefrosis asociado a sepsis de origen urinario requiere derivación urgente.

OUM y Diagnóstico de Cáncer Conocido

En el caso contrario cuando el paciente tiene una obstrucción ureteral maligna con diagnóstico de cáncer previamente establecido la decisión cae sobre la especialidad tratante quien es la persona que conoce las posibilidades terapéuticas y el pronóstico de la enfermedad, si no existe una opción de tratamiento razonable y se han agotado las posibilidades existentes desde el punto de vista médico, clínico y urológico no se debe derivar el paciente a menos que exista una indicación basada en criterios éticos, emocionales, legales, financieros, filosóficos o personales en los cuáles el médico no debe (aunque si puede) oponerse a la decisión del paciente y su familia.

En casos seleccionados como cuando el tratamiento antitumoral se ha realizado de manera incorrecta o incompleta o si existen opciones de tratamiento que alteren el curso de la enfermedad o sean útiles desde el punto de vista paliativo si esta indicado derivar el paciente.9

No está indicada la derivación urinaria en pacientes que sin estar previamente dilatados van ha ser llevados a radioterapia con la ya desvirtuada justificación de evitar la repercusión del tratamiento sobre el uréter.9

Los pacientes que van ha recibir quimioterapia principalmente basada en cisplatino requieren derivación urinaria si es necesario para optimizar una función renal límite o en caso de obstrucción parcial si se sospecha que se va a requerir interrumpir un protocolo de tratamiento para posterior derivación.5

Decisiones Individuales para cada Tumor

Así como la decisión es individual para cada paciente también lo es para cada tipo de tumor por lo cuál se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones:

El cáncer del cuello uterino merece una mención especial por ser la primera causa de obstrucción ureteral maligna y confirmado en la práctica diaria como el primer motivo de interconsulta al urólogo para decidir la necesidad de una derivación urinaria.

Aproximadamente 40% de los tumores de cervix se presentan en etapa avanzada, un 25% de las mujeres con neoplasias ginecoló gicas cursan durante la enfermedad con algún grado de obstrucción del tracto urinario ya sea por compresión extrínseca o por infiltración directa del tumor.3

Los estadios que se asocian a obstrucción ureteral maligna son el IIIb con compromiso de pared pélvica o presencia de hidronefrosis y el IVa con compromiso de vejiga o recto o mas allá de la pelvis

Sí el diagnóstico de cáncer de cérvix es de novo y se clasifica en estadios III y IV con dilatación ureteral secundaria se lleva el paciente a derivación urinaria y se inicia el tratamiento oncológico según el protocolo de la institución.

Cuando existe recurrencia por compromiso local avanzado luego de tratamiento previo según protocolo solo queda la posibilidad de tratamiento paliativo y no tiene indicación clínica de derivación urinaria (tener en cuen- (tener en cuenta análisis de los otros aspectos a nivel in- ta análisis de los otros aspectos a nivel individual) dividual). 10

Pacientes con cáncer de mama:

Tienen indicación de derivación cuando puedan responder a radioterapia, quimioterapia o tratamiento endocrino, en cáncer de próstata no tienen indicación de derivación los pacientes con enfermedad hormona-refractaria, en linfoma es importante diferenciar la infiltración directa de la obstrucción extrínseca como causa de alteración de la función renal.

Los pacientes con cáncer gástrico y de páncreas tuvieron sobrevida promedio de 1.4 meses por lo cual no se justifica la derivación.6

Pacientes con carcinomatosis tienen un pronóstico particularmente pobre y no son candidatos a derivación.

Factores Negativos de una Derivación no Indicada

Se debe tener en cuenta que el 12-24% de los pacientes luego de la derivación permanecen con alteración de la función renal y requieren diálisis permanente.

Adicionalmente el porcentaje de complicaciones luego de la derivación es muy alto infección urinaria recurrente 22%, hematuria intermitente 10%, dolor 70%, salida, obstrucción o desplazamiento de la nefrostomía hasta un 65%, las infecciones tienden a ser mas frecuentes, resistentes y de difícil manejo por alteración del sistema inmune que se presentan en este tipo de pacientes y por el uso de antibióticos de manera indiscriminada en pacientes con nefrostomías permanentes. Cuando no existe una indicación clínica y se realiza una derivación urinaria por otras razones no médicas se deben tener muy presente las múltiples complicaciones y el deterioro de la calidad de vida a la cuál se va a someter al paciente.6

¿Qué Riñón Derivar? Doble “J” vs. Nefrostomia

En OUM unilateral se debe intentar derivar la unidad afectada inicialmente con catéter doble jota y si falla realizar nefrostomia antes de iniciar el tratamiento oncológico.

Cuando hay obstrucción ureteral bilateral con preservación del parénquima renal comprobada por radiología se debe idealmente derivar los dos riñones, si hay una atrofia renal que sugiere obstrucción crónica se debe omitir drenar el lado afectado.7 Se debe comenzar con el lado sintomático y si es asintomático con el riñón que demuestre tener menor hidronefrosis y mejor función por estudios radiológicos.8,11,12

La ventaja de una derivación interna se basan en no tener que dejar un colector externo para la orina con menor riesgo de infección y son fácilmente retirados endoscópicamente. El catéter doble jota puede estar colocado en el tracto urinario hasta por 6 meses sin alteración, tiempo que supera el límite de sobrevida promedio.8,12

El éxito logrado con la colocación de un catéter ureteral es menor cuando la obstrucción es debido a causas extrínsecas como malignidad comparada con causas intrínsecas.13

Los pacientes con cáncer de cérvix, sarcoma y colo-rectal tuvieron mayor conversión a nefrostomia percutánea.

La nefrostomía percutánea tiene pocas complicaciones con un bajo porcentaje de falla. 8 Tiene poco riesgo de oclusión al utilizar diámetros mayores. Permite el paso de un catéter ureteral anterógrado con un éxito en OUM del 83%.12

Conclusión

Solo se debe realizar derivación urinaria en pacientes con OUM por indicación médica según pronóstico oncológico de acuerdo al médico tratante en conjunto con urología y radiología intervencionista siempre y cuando existan opciones terapéuticas razonables o de acuerdo a situaciones específicas y casos individuales teniendo en cuenta otros factores o decisión personal del paciente.

Existe un grupo de pacientes que definitivamente luego de un análisis individual de la situación y teniendo en cuenta las indicaciones de derivación y los factores pronósticos agradecerán al igual que sus familias sucumbir a una muerte urémica humana antes de que aparezcan los horribles síntomas relacionados con la enfermedad maligna diseminada.7

Algoritmo de Manejo Basado en Indicaciones Médicas OUM

Enfermedad maligna no diagnosticada previamente	⇒  Derivar
Tratamiento antitumoral incompleto
Terapia antitumoral efectiva disponible

Terapia antitumoral efectiva no disponible	⇒ Permitir muerte           urémica
Permitir muerte urémica
Mal pronóstico oncológico sin posibilidades de tratamiento razonable
Co-morbilidad severa
Carcinomatosis

 

 

Bibliografía

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Referencias

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• 11. Zadra J, Jewett S, Keresteci A. Nonopeerative urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Cancer September 1987; 15:1353-1357.
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• 13. Docimo S, Dewolf W. High failure rate of indwelling ureteral stents in patients with extrinsic obstruction: experience at 2 institutions. J Urol 1989; 142:277-279.
  
  Enviado para publicación: Noviembre de 2006
  Aceptado para publicación: Noviembre de 2006