Revisión de Caso
Armando Juliao Senior
Miembro de Número. Sociedad Colombiana de Urología
Barranquilla – Colombia
Hablar del futuro del cáncer de próstata sin hablar de lo que está sucediendo actualmente es cometer el mismo error que se ha cometido en diversos aspectos de la historia universal: “Un pueblo que no conoce su historia. Está condenada a repetirla” (Jorge Santoyana), por esta razón haremos una pequeña introducción. Tratando de ambientarnos en el estado actual de la enfermedad, y posteriormente revisar las estrategias futuras de la enfermedad.
Donde Estamos Actualmente
Para el final del año 2005, la incidencia del cáncer de próstata fue de 232.200 hombres diagnosticados y produciendo 30.000 muertes aproximadamente1 . Hasta la presente, de manera global, la gran mayoría de pacientes con Cáncer de Próstata de alto riesgo progresan y podemos decir que los tratamientos con que contamos actualmente son aceptables. Pero inadecuados. tables, pero inadecuados.
A pesar de esta última frase tan desalentadora, el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Próstata ha tenido importantes logros teniendo en cuenta que hoy se destinan recursos que han permitido triplicar la investigación que se hacía en Cáncer de Próstata en el año 19802 .
Estos logros comienzan por la reducción en un 25% de la mortalidad del Cáncer de Próstata en los últimos cinco años. Producido por el diagnóstico temprano y la prostatectomía radical3. Hay una disminución de un 25% en la incidencia del Cáncer de Próstata con la ingesta de Finasteride, como hasta ahora lo ha demostrado el PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial)4 . Hay una mejoría en la sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada en quienes se inicia tempranamente la hormonoterapia5 y finalmente se logró un tratamiento (Docetaxel-Taxotere) que mejorará objetivamente la sobrevida de los pacientes con Carcinoma de próstata Hormonorefractario6.
Historia Natural del Cáncer de Prostata de Alto Riesgo
El Cáncer de Próstata localizado o localmente avanzado de alto riesgo o mejor conocido como la Enfermedad de Alto Riesgo. Progresa con el paso del tiempo, independientemente del esquema de tratamiento que utilicemos al inicio de la enfermedad (figura 1).
Hasta el momento no existe evidencia científica sólida, que nos permita asegurar que un esquema de tratamiento es mejor que el otro, en esta fase de la enfermedad. Aunque si existe consenso mundial que este tipo de enfermedad se debe tratar de manera combinada y muldisciplinariamente para lograr aumentar los lapsos de tiempo entre las diferentes fases de la progresión de la enfermedad7 .
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(Lea También: Futuro del Tratamiento del Cáncer de Próstata)
Hormonoterapia Neadyuvante
Dentro de las alternativas que se tienen actualmente como complemento terapéutico a las opciones de manejo con intención curativa es la Hormonoterapia Neadyuvante, adyuvante y complementaria.
Estas estrategias han demostrado tener múltiples beneficios, pero también bastantes efectos colate rales que deterioran severamente la calidad de vida de nuestros pacientes8 .
Dentro de los beneficios de la hormonoterapia temprana está la disminución en la progresión de la enfermedad, disminución de las complicaciones locales, beneficio psicológico y finalmente mejoría en la sobrevida.
Los efectos colaterales son múltiples, pero los más importantes son: la disminución de la masa muscular, osteopenia y osteoporosis, disfunción sexual, síndrome metabólico severo, depresión, anemia, asociado finalmente a los altos costos económicos de la hormonoterapia farmacológica.
Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, desde los años 90 se han realizado intentos de optimizar el uso de la hormono terapia. Uno de los cuales es el bloqueo androgénico intermitente (BAIT)9 .
La literatura que existe hasta el momento sobre este esquema de manejo es sumamente vaga, en donde no hay evidencia sólida que demuestre el beneficio real de este tipo de manejo.
Los trabajos realizados y publicados hasta mediados de los 90, eran epidemidemielógicamente inadecuados, y solo demostraron evidencia indirecta de su posible beneficio10.
En la segunda mitad de los años 90 se diseñaron trabajos multicèntricos internacionales. Con excelentes diseños epidemiológicos que ya terminaron su fase de reclutamiento de pacientes y estamos a la espera de sus resultados en mediano tiempo11.
Solo hasta que estos trabajos terminen, no podemos afirmar que este esquema de tratamiento previene los efectos colaterales de la hormonoterapia permanente y que por consiguiente va a ser beneficioso para nuestros pacientes.
Los bifosfonatos también hacen parte del armamentario terapéutico en el Carcinoma de Próstata de alto riesgo o avanzado
Las complicaciones esqueléticas derivadas del cáncer de próstata y de su tratamiento hormonal sigue siendo la causa de morbi-mortalidad más alta producida por la enfermedad .
El manejo preventivo de dichas complicaciones también es un tema controversial. Estas complicaciones esqueléticas provienen de la activación patológica de los osteoclastos. Los bifosfonatos inhiben dicha activación patológica y por ende inhiben la resorción ósea.
Los tres bifosfonatos estudiados en pacientes con CaPHR (Carcinoma de Próstata Hormona-resistente). Son el ácido zoledrónico, el pamidronato y el clodronato (referencias de estos tres estudios).
De estos tres medicamentos, el único que ha demostrado utilidad en la prevención de eventos esqueléticos agudos en el CaPHR es el Acido Zoledrónico (Zometa).
Las otras utilidades que le fueron atribuidas inicialmente como la posibilidad de prevención de osteoporosis. En el paciente en tratamiento con bloqueo androgénico completo o como complemento en el manejo del dolor, aún está por demostrarse12.
Desde la publicación de los trabajos del Southwest Oncology Group (SWOG) 99-16 y el TAX-327 en los años 2003 y 200413
Los urólogos y oncólogos clínicos tenemos una alternativa de tratamiento que objetivamente nos permita mejorar la sobrevida de los pacientes con Carcinoma de Próstata Hormonorefractario. A través de tratamientos de quimioterapia basados en Docetaxel y sus diferentes combinaciones.
El momento de decidir cuando aplicar estas terapias durante la historia natural de la enfermedad. Todavía no es bien conocido, y no existe evidencia prospectiva que nos responda la pregunta sobre cuando administrar dichos tratamientos. Si en el momento de la evidencia bioquímica de Hormonoresistencia o cuando existan signos clínicos e imagenològicos de progresión de la enfermedad.
Pero en esencia la quimioterapia puede tener beneficios en las diferentes fases de la enfermedad de alto riesgo (Figura 3). “La quimioterapia para el cáncer de próstata es buena, administrada en el momento correcto de la enfermedad”14.
