Argumento para una Preservación Selectiva de la Vejiga en Cáncer T2A de Alto Grado

Descripción de un Caso en el Hospital Universitario San Ignacio

Juan Camilo García L, 
Interno Especial de Urología
José Miguel Silva H,
Profesor Asistente. Unidad de Urología. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana.
Bogotá, D.C. – Colomba

Resumen

Se revisó la literatura sobre el manejo actual del cáncer de vejiga avanzado dirigida a encontrar alternativas a la cistectomía radical para un paciente de 73 años a quien se le diagnosticó carcinoma urotelial papilar de alto grado infiltrante a la muscular propia, que no acepta la alternativa quirúrgica propuesta. Se encontraron estudios que comparan el resultado de la cistectomía con esquemas de Quimioterapia más Radioterapia de intensidad modulada que serán comentados a continuación.

Introducción

La incidencia de cáncer de vejiga en Estados Unidos fue aproximadamente de 21 por 100.000 personas en el año 20001 . Según la Sociedad Americana de Cáncer se diagnosticaron 60.240 casos nuevos de cáncer de vejiga en Estados Unidos durante el 2004 (alrededor de 44.640 hombres y 15.600 mujeres), y cerca de 12.710 personas morirán por esta enfermedad2 .

En el momento del diagnóstico, más del 50% de los cánceres de vejiga son superficiales y de bajo grado. La historia natural del cáncer de vejiga no tratado es incierta, se estima que aproximadamente el 50% de los cánceres de vejiga superficiales de alto grado invadirán la muscular eventualmente3.

Actualmente el tratamiento estándar en el carcinoma transicional de vejiga que invade la muscular propia es la cistoprostatectomía con o sin uretrectomía.

En cáncer de vejiga ya hay varios estudios que comparan cistectomía versus terapia coadyuvante con quimioterapia más radioterapia de intensidad modulada, los resultados han sido comparables cuando en casos específicos los pacientes se seleccionan con criterios claros. Si se tiene en cuenta que en muchas oportunidades el paciente puede rechazar el tratamiento quirúrgico, a pesar de conocer las consecuencias. De allí que cada vez se estudia más el efecto terapéutico que tiene la preservación selectiva de órgano, dado el éxito obtenido en otros tratamientos, tales como, en el cáncer de laringe, seno y del canal anal4,5.

Material Y Métodos

Para tomar la decisión se discutió el caso en la junta del Centro Javeriano de Oncología donde se analizaron los estudios más relevantes con los que se pudiera sustentar la preservación de la vejiga.

Caso Clínico

Hombre de 73 años de edad, Abogado, clase funcional I, quien consulta por cuadro de hematuria macroscópica sin otra sintomatología, con ecografía renal y de vías urinarias que mostraba lesiones exofíticas en el piso de la vejiga. La cistoscopia confirmó la presencia de dos lesiones papilares contiguas de 3 y 4 cm en esa localización. El estudio de anatomía patológica del producto de la resección transuretral informó tumor urotelial papilar de alto grado infiltrante a la lamina propia y focalmente a la muscular propia, clasificándose como un T2A N0 M0. La TAC abdominal no muestra infiltración ni lesiones metastásicas.

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Discusión

A la fecha se encuentran en la literatura médica múltiples estudios que sugieren que el tratamiento conservador en el cáncer de vejiga avanzado es una alternativa terapéutica con beneficios claros en la calidad de vida de los pacientes (Ver tabla 1).

Rödel y colaboradores documentan el seguimiento a largo plazo de 415 pacientes tratados en un periodo de 20 años encontrando respuesta completa en 72% de los pacientes6 . Además se mantuvo un control local en el 64% a 10 años. La tasa de supervivencia a 10 años fue de 42%, y de estos el 80% conservaron sus vejigas. En el estudio se determinó que los fac tores predictores más importantes fueron el diagnóstico y la estadificación tempranos de la enfermedad y una completa resección transuretral previa a la coadyuvancia.

retral previa a la coadyuvancia. Por otro lado Montie JE y su equipo en Roma (Italia), evaluaron a 72 pacientes encontrando respuesta completa en 65 (90.3%) y respuesta parcial en 7 (9.7%). También reportan que el mejor resultado se observó en aquellos pacientes en estado T27 .

Dunst J. y colaboradores del Departamento de radioterapia de la Universidad Martin Luther en Alemania, estudiaron a 68 pacientes con cáncer de vejiga avanzado, 32 con estadificación T2, 20 con T3 y 16 en un estado T48 . La resección transuretral del tumor fue realizada en todos los casos, previa a la radioterapia fraccionada, además, 36 pacientes recibieron quimioterapia con 5- fluoracilo. El seguimiento fue de 34 meses con remisión completa en 40/46 pacientes (87%). La tasa de supervivencia de todo el grupo fue de 45% después de 5 años, y deacuerdo al estadiaje fue de 62% para los T2, 43% para los T3 y 19% para los T4 (p = 0.015).

Alternativa terapéutica

Es igualmente importante tener en cuenta la selección detenida que hay que realizar para escoger a los pacientes que podrían optar por esta alternativa terapéutica. Uno de estos puntos es la ausencia de hidronefrosis como resultado de una obstrucción ureteral por el tumor. Otro de los aspectos a evaluar, como se ha dicho anteriormente, el estadiaje T2 y la presencia de lesión única garantiza un mejor resultado y evolución a largo plazo.

A propósito de un caso publicado por Kaufman y su grupo , proponen un flujograma como protocolo para la preservación de vejiga en cáncer avanzado10. Plantean la opción de “salvamento”, en la que al mes de iniciada la coadyuvancia se realiza una nueva cistoscopia para detectar la persistencia del tumor. Si hay ausencia del mismo, recomiendan continuar con el tratamiento, pero de no ser así, se pasaría a la cistectomía. Igualmente ocurrirá si después de 2 meses con tratamiento conservador se observa recidiva. Enumeran las contraindicaciones para esta opción terapéutica, entre ellas: función renal deficiente, vejiga irritable, pobre capacidad vesical, radioterapia pélvica previa y carcinoma in situ.

La aparición de otras modalidades terapéuticas no desconoce que el tratamiento estándar para el carcinoma avanzado de vejiga es la cistectomía radical, o parcial en casos específicos. Esta nueva propuesta es una alternativa que a pesar de sus resultados no descarta la posibilidad quirúrgica y que se puede contemplar en condiciones seleccionadas.

Bibliografía

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• 3. Heney NM, Ahmed S, Flanagan MJ, Frable W et al. Superficial bladder cancer: progression and recurrence. J Urol 1983;130:1083-6.
• 4. Forastiere A, Koch W, Trotti A, et al: Head and neck cancer. N Engl J Med 345: 1890-1900, 2001
• 5. Willett CG: Organ preservation in anal and rectal cancers. Curr Opin Oncol 8: 329-333, 1996
• 6. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M, Schrott KM, Sauer R. Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol. 2002 Jul 15;20(14):3061-71.
• 7. Montie JE: Conservative treatment of invasive bladder carcinoma by transurethral resection, protracted intravenous infusion chemotherapy, and hyperfractionated radiotherapy: long term results. J Urol. 2005 Oct;174(4 Pt 1):1252-3.
• 8. Dunst J, Diestelhorst A, Kuhn R, Muller AC, Scholz HJ, Fornara P: Organ-sparing treatment in muscle-invasive bladder cancer. Strahlenther Onkol. 2005 Oct;181(10):632-7.
• 9. Donald S. Kaufman, William U. Shipley, Pamela P. Griffin, Niall M. Heney, Alex F. Althausen, and J.T. Efird. Selective Bladder Preservation by Combination Treatment of Invasive Bladder Cancer. N Engl J Med 1993; 329:1377-1382.
• 10. Kaufman, D. S., Shipley, W. U., McDougal, W. S., Young, R. H. (2004). Case 3-2004 – A 57-Year-Old Man with Invasive Transitional-Cell Carcinoma of the Bladder. NEJM 350: 394-402.

Enviado para publicación: Agosto de 2006
Aceptado para publicación: Noviembre de 2006