Ureterostomía y Pielostomía

Megaureteres obstructivos bilaterales

Se realizaron 3 ureterostomías cutáneas, to­das altas y con la técnica descrita por Sober1. En una paciente con megaureteres obstructivos bilaterales, sepsis urinaria, se realizó urete­rostomía y pielostomía.

La paciente falleció a las pocas horas de la intervención como con­secuencia de complicaciones pulmonares. El otro paciente con diagnóstico de megauréter obstructivo unilateral severo al que se le hizo ureterostomía, solo pudo ser seguido por 6 meses sin presentar de nuevo infección uri­naria.

El último paciente de este grupo, estaba derivado previamente con vesicostomía, y por persistir con infecciones urinarias, hidroureter­onefrósis severa con bolsa hidronefrótica, se le practicó ureterostomía cutánea. La función renal nunca se recuperó y se le practicó nefrec­tomía 16 meses después.

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Uretrostomía

Se trata de un paciente con hipospadias GIV, corregido con colgajo pediculado tubu­lizado de mucosa prepucial, quien presentó estenosis de la anastomosis proximal. Se de­rivó con uretrostomía, corrigiéndole un año después su estenosis. Evoluciona sin compli­caciones.

Discusión

La vesicostomía cutánea es una derivación de primera línea en el paciente pediátrico, ya que cumple los requisitos enumerados en la introducción de este artículo.

Mantiene la función de reservorio de la vejiga, por lo tanto no la desfuncionaliza por completo, es fácil de realizar inclusive en pacientes muy pequeños, el manejo social es cómodo ya que usualmente con un pañal de una talla mayor se cubre el estoma.

Las complicaciones que se presentaron fueron de manejo sencillo.

La celulitis periestomal por extravasación de orina que se presentó en una paciente en el postoperatorio temprano, nos obligó a dejar desde ese momento el estoma cateterizado con sonda de Foley 24Fr por 24 horas sin volver a tener dicha complicación.

Las otras complicaciones comprendieron infección urinaria en el 37.5% de los pacientes que obligó a manejo intra hospitalario. Esto concuerda con la serie reportada por Noe, en que la complicación más frecuente fue también la infección urinaria6.

Solo en dos pacientes se confirmó cistitis clínica con secreción purulenta por el esto­ma. En los otros pacientes el diagnóstico de infección no fue fácil de confirmar, ya que presentaban cuadros febriles, con uroculti­vos positivos (teniendo en cuenta que todos estos pacientes presentan bacteriuria), pero en ninguno se confirmó pielonefritis por DMSA.

Las complicaciones del estoma en 6 pa­cientes, fueron relativamente frecuentes, 4 con prolapso de la mucosa pero ninguno ha requerido remodelación. Dos con estenosis, uno manejado con dilataciones periódicas y el otro con revisión abierta. No registramos en ningún caso prolapso de la vesicostomía, a pesar de que es reportado con relativa fre­cuencia en la literatura6,8,15.

Técnica de Bloksom

Creemos que se debe a que siempre realizamos la técnica de Bloksom, identificando claramente el uraco, rechazando el peritoneo visceral, liberando así el domo vesical y seccionando la vejiga a este nivel logrando un orificio final en el que pueda introducirse fácilmente el dedo meñique.

La dermatitis periestomal, solo se presentó de forma importante en una paciente que ne­cesitó manejo por dermatología con corticoide tópico de baja potencia. En todos los demás, los cuidados de la piel con un adecuado aseo, lavados con solución de agua y vinagre (ácido acético), y cubrir permanentemente con cremas a base de óxido de zinc, y emolientes como la vaselina, solucionó este problema.

En la Gráfica No 3, se muestra la distribución del total de las complicaciones.

El seguimiento de nuestros pacientes, muestra como la creatinina que antes de la derivación estaba elevada casi el doble del valor esperado para la edad, disminuyó o se mantuvo estable durante los meses ob­servados.

En los estudios de medicina nuclear DMSA también se observa claramente que no hubo aparición de nuevas cicatrices ni episodios de pielonefritis.

La función y la capacidad vesical, se han conservado independientemente del tiempo de derivación. Dentro del grupo de pacientes a los que se les ha cerrado la vesicostomía (31%), uno con vejiga neuropática no neuro­pática, necesitó cistoplastia de aumento, con una vejiga que antes de la derivación ya tenía cambios severos de contractura secundarios a su patología de base.

Esto concuerda con los reportes de la literatura en que no hay dete­rioro de la capacidad ni de la función vesical en los pacientes derivados con vesicostomía6,8. La alteración de la vejiga está dada por la pa­tología de base.

Dilatación ureteral

La dilatación ureteral y el grado de reflujo no tienen un patrón predecible de evolución excepto en aquellos con diagnóstico de vejiga neuropática donde la vesicostomía al dismi­nuir la presión vesical logra un drenaje ade­cuado del tracto urinario en todos los pacientes estudiados.

En los pacientes con diagnóstico de reflujo vesicoureteral primario de alto grado o acompañado de valvas uretrales, se observa disminución del calibre ureteral en todos, aun­que solo hay desaparición del reflujo en uno. De los 5 pacientes con esta patología en los que se ha cerrado la vesicostomía, todos han requerido reimplante vesicoureteral, pero solo uno remodelación del uréter.

Surge la duda en el paciente con desaparición del reflujo, si esto está dado por la baja presión a la que funciona su vejiga durante el tiempo que lleva derivado, o porque el reflujo resolvió como consecuencia de la maduración del trígono.

En la literatura está descrito utilizar botones de gastrostomía (Bard, Mic-key13,14, para desfun­cionalizar la vesicostomía durante un tiempo prudencial, y evaluar su función mientras está “cerrada”. Nuestra experiencia con el único caso en el que utilizamos el botón Mic-Key (Kimberly clark, Ballard Medical Devices, Utah USA), fue desalentadora, ya que el pa­ciente nunca pudo orinar con la vesicostomía cerrada, extravasó orina de forma importante y presentó celulitis del estoma lo que obligó a retirar dicho botón a los 10 días de colocado.

Hemos realizado nefrostomía en 7 pa­cientes, (6 percutáneas y 1 abierta), 6 con obstrucción de la unión pieloureteral (OPU), y uno con pionefrosis secundaria a litiasis piélica. Dentro del grupo de los pacientes con OPU, en dos de ellos como procedimiento ini­cial para drenar el riñón, evaluar su función y realizar estudios radiológicos anterógrados. En los otros 4 por obstrucción post-pieloplastia.

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Hi­dronefrosis severa

Nuestra experiencia con este tipo de derivación es que es fácil de realizar, puede ser guiada por ecografía, e inclusive en los neonatos con hi­dronefrosis severa se puede puncionar directa­mente, colocando el paciente en decúbito supi­no y palpando la bolsa hidronefrótica, como la realizamos en nuestros dos pacientes lactantes menores.

Los catéteres utilizados han sido de calibre 6 Fr, y el drenaje de estos no siempre es el adecuado, ya que se colapsan fácilmente y se entorchan obstruyéndose con frecuencia. Los dos niños derivados con nefrostomía para evaluar función, presentaron infección urinaria febril que requirió manejo intra hospitalario.

Como es necesario al menos entre 4 a 8 se­manas de seguimiento para la evaluación de la función potencial del riñón obstruido17, no es fácil mantener las nefrostomías durante ese tiempo.

De todas maneras creemos que no hay otro método de evaluar la función y que es superior a la nefrostomía abierta por que es más sencillo, requiere menor tiempo operatorio, menos complicaciones potenciales y como necesariamente se necesitará cirugía renal (nefrectomía o pieloplastia), hay menor proceso inflamatorio.

Consideramos que se debe dilatar el tracto de forma progresiva, para colocar una sonda de mayor calibre que obvie estas dificultades.

El número escaso de pacientes derivados con ureterostomía o pielostomía, y su corto se­guimiento, no nos permite sacar conclusiones con respecto a este tipo de derivación.

Conclusiones

La derivación urinaria en el paciente pediá­trico, es una excelente alternativa en el manejo del tracto urinario obstruido o en alto riesgo de deterioro.

Permite la Nefrostomía, especialmente la percutánea, derivar riñones agudamente obs­truidos e infectados, y en casos individuales es una buena opción para evaluar la función de un riñón excluido.

La vesicostomía cutánea logra derivar de forma efectiva el tracto urinario cuando hay obstrucción infravesical, y también cuando hay trastornos hidrodinámicos severos secundarios a vejiga neuropática.

En los casos de reflujo vesicoureteral de alto grado en pacientes seleccionados, al mantener una baja presión de todo el árbol urinario, per­mite un drenaje adecuado, facilita el manejo de la infección, y logra en el mediano plazo que el pequeño paciente crezca, mejore su estado gene­ral y pueda ser llevado a una cirugía reconstruc­tiva en condiciones mucho más favorables.

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