Derivación Urinaria en Pacientes Pediátricos

Drs. Eduardo Llinás Lemus y jaime Francisco Pérez Niño
Unidad de Urología
Clínica Infantil Colsubsidio
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Bogotá – Colombia

Resumen – Derivación Urinaria

Se presenta la experiencia de los autores con los diferentes tipos de derivación urinaria en pacientes pediátricos durante un período de siete años. Se establecen las principales indicaciones para realizar las intervenciones, los tipos de deriva­ción, sus beneficios y complicaciones.

Introducción

Dentro de la población pediátrica con patología urológica que requiere derivación urinaria, hay grupos bien definidos:

1. Obstrucción infravesical, en la que la pa­tología más frecuente son las Valvas de la uretra posterior, pero también pueden ser Valvas anteriores (muy raras) o Megalo­uretras.
2. Vejigas Neuropáticas, generalmente secun­darias a Mielomeningocele o disrafismos.
3. Malformaciones anorectales con patología urológica o neuropática asociada,
4. Reflujo vesicoureteral de alto grado.
5. Obstrucción supravesical que puede ser causada por megaureteres obstructivos o por obstrucción de la unión pieloureteral.
6. Sepsis de origen urinario, asociada a alguna de las patologías anteriormente mencio­nadas.

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La literatura es cuantiosa con respecto a los diferentes tipos de derivación y mencionamos las que generalmente se utilizan:

1. Nefrostomía abierta o percutánea.
2. Pielostomía.
3. Ureterostomía proximal ya sea en Asa, en y (Sober) o Terminal.
4. Ureterostomía distal, generalmente de tipo terminal.
5. Vesicostomía.
6. Uretrostomía.
7. Cateterismo vesical.
8. Derivaciones internas con catéteres urete­rales o doble J.

No existe el tipo de derivación óptima y es necesario evaluar los beneficios y potenciales riesgos que conlleva derivar un paciente.

La derivación ideal, debe cumplir con al­gunos requisitos para que sea exitosa:

1. Drenar adecuadamente el tracto urinario.
2. Ser de fácil manejo a lo largo del crecimiento del paciente.
3. Estéticamente aceptable.
4. Socialmente manejable.
5. No afectar el desarrollo del tracto urinario durante el crecimiento del paciente.
6. Fácilmente reversible.

El drenaje del tracto urinario alto, ideal­mente cuando la obstrucción es unilateral y en la unión pieloureteral, puede hacerse por medio de una nefrostomía ya sea abierta o percutánea. Las indicaciones para este tipo de derivación, básicamente incluyen al paciente con pionefrosis o aquel riñón excluido en el que se requiere evaluar su función.

Drenaje del tracto urinario

Cuando la obstrucción no responda al drenaje del tracto urinario bajo3, sea en la unión ureterovesical, o cuando la dilatación y tortuosidad de los uréteres es tan severa que impide un adecuado drenaje, la derivación indicada es la ureterostomía cutánea. Están descritas varias técnicas para realizarla y en general todas funcionan.

Es indispensable que el uréter tenga una dilatación crónica impor­tante, lo que hace que su capa muscular se encuentre hipertrofiada y además generos­amente vascularizada por colaterales. El uré­ter agudamente dilatado usualmente tiene un pobre peristaltismo y su irrigación sanguínea esta deteriorada.

En otras condiciones, el fra­caso de esta derivación se da por anticipado. Una de las más populares es la ureterostomía alta, ya sea en Asa o la pelviureterostomía en “Y” descrita por Sober1, las cuales tienen la ventaja que no desfuncionalizan la vejiga, permitiendo paso de orina a ésta, drenando de todas maneras adecuadamente el riñón y además son fáciles de reconstruir2.

Las desventajas de estas derivaciones altas, son que técnicamente pueden ser más complejas especialmente la de tipo en “Y”, lo que no es deseable en pacientes críticamente enfermos, y que implican manipular el tracto urinario alto en pacientes que muy probablemente requieran cirugía de la unión ureterovesical.

La ureterostomía distal, está indicada en pacientes que no tengan una dilatación y tor­tuosidad severa del uréter, y tiene la ventaja que éste en su porción terminal es fácilmente manipulable para reconstruirlo.

La com­plicación más seria de esta derivación es la necrosis del estoma; ésta puede ser causada por compromiso de la vascularización, como consecuencia de movilizar excesivamente el uréter, de una inadecuada manipulación de los tejidos o de un orificio estrecho en la pared muscular o la piel. Las complicaciones tardías pueden ser retracción o estenosis del estoma.

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La Vesicostomía

Es el método más sencillo de drenaje quirúrgico del tracto urinario en la población pediátrica con obstrucción in­fravesical o mal funcionamiento de la vejiga5. Las indicaciones más frecuentes son Valvas de uretra posterior en niños prematuros, o en aquellos en los que técnicamente es imposible pasar un resectoscopio. Las vejigas neuropáti­cas con dilatación del tracto urinario alto en los cuales el cateterismo intermitente no es posible y el reflujo vesicoureteral de alto grado4,6,8.

La vesicostomía es fácilmente reversible, evita las complicaciones de un catéter suprapúbico cuando se requiere por largo plazo, difiere la necesidad de instrumentar el tracto urinario en neonatos con uretras de calibre pequeño, per­mite que la función renal se estabilice y que el pequeño paciente crezca y sea sometido a una cirugía reconstructiva, de ser necesario, a una edad y en unas condiciones más favorables.

Siempre ha existido el temor con respec­to a las consecuencias sobre la función y la capacidad de la vejiga derivada. R. Jayanthi4 reportó que el 75% de los niños que estuvieron derivados con vesicostomía, ureterostomía o pielostomía durante un seguimiento de 7 años, tuvieron función vesical normal, siendo el gru­po de los pacientes con mieloemeningocele el que requirió más cirugías de aumento vesical, lo que sugiere que la necesidad de este tipo de cirugía está más relacionada con la condición patológica primaria que con la derivación uti­lizada.

Noe y Jerkins6, reportan su experiencia con el cierre de 19 vesicostomías en un grupo total de 35 pacientes, sin encontrar pérdida de la capacidad vesical. También observaron que la función renal mejoró o se estabilizó en 34 pa­cientes.

Krhan8, revisó de forma retrospectiva la experiencia con 50 vesicostomías, encon­trando que el 90% mejoraron o estabilizaron su función renal, y que el 80% de aquellos a los que les cerraron, se mantuvieron estables durante un seguimiento de dos años. La fun­ción vesical tampoco se afectó en los pacientes observados.

Algunos se preguntan si el papel de la vesi­costomía está cambiando con el advenimiento de instrumentos más finos para resecar valvas de uretra, o con la utilización más temprana del cateterismo intermitente8.

Función Vesical en niños

Esto no parece ser así, ya que las indicaciones de la derivación están dadas por la condición del paciente (In­fección, Hidronefrósis y/o deterioro del tracto urinario alto), más que por la disponibilidad de instrumental.

Hay varios reportes acerca de la función vesical en niños con valvas de uretra posterior, dependiendo de la forma inicial de manejo. Kim7, evaluó 32 pacientes con Valvas de ure­tra posterior, dividiéndolos en tres grupos dependiendo de la forma inicial de manejo. 1. Ablación transuretral primaria, 2. Vesicostomía cutánea y posterior ablación de las valvas, 3. Pielostomía cutánea proximal y posterior ablación de valvas y reconstrucción.

Aunque ellos no recomiendan la derivación urinaria como el tratamiento inicial de las valvas, no encontraron daño en las vejigas derivadas y por el contrario piensan que el colocar una vejiga dañada en reposo, puede mejorar su función.

En otro estudio, se compara el resultado de la función vesical en pacientes con valvas dependiendo de la forma inicial de manejo, Fulguración, Ureterostomía y Vesicostomía9. La evaluación urodinámica de los tres grupos mostró que los pacientes fulgurados y deri­vados con ureterostomía, tenían vejigas de buena adaptabilidad y capacidad. Por el con­trario en el grupo manejado con vesicostomía se encontró hiperreflexia.

Hay que anotar que en este estudio los pacientes derivados con ureterostomía, solo fueron 4, y no se describe el estado inicial, pero se supone que aquellos derivados con vesicostomía tenían un mayor compromiso de su estado general y de su función renal. Un aspecto en el que están de acuerdo los autores, es que los niños que van a tener progresión de su enfermedad renal, la desarrollan independiente del manejo inicial que se haga7,9,10,11.

Materiales y Métodos

Se hizo un diseñó un retrospectivo, descrip­tivo. Se buscó en la base de datos del servicio de urología, de todas las historias clínicas de los pacientes a quienes se les practicó algún tipo de derivación urinaria excluyendo los ca­téteres ureterales en doble J. Desde 1997 hasta 2003. Se revisaron todos los registros clínicos y se actualizó la información faltante. Se hizo también una búsqueda bibliográfica en la li­teratura inglesa a través de Medline, con los términos VESICOSTOMY, URETEROSTOMY, NEPHROSTOMY IN CHILDREN. Desde 1985 hasta 2003.

Se agrupó la información en una tabla dise­ñada que contenía los parámetros a medir:

1. Diagnóstico.
2. Indicación de la derivación.
3. Tipo de derivación.
4. Edad en meses del paciente al momento de la derivación.
5. Parámetros del seguimiento: Estudios de imágenes, Laboratorios (urocultivo, creatinina sérica), Número de infecciones urinarias, Hospitalización por infección, Estudios urodinámicos.
6. Complicaciones
7. Edad en meses al cierre de la derivación.
8. Seguimiento de los pacientes a los cuales se les revirtió la derivación y los que continúan derivados.

Se analizó la información y se sacaron conclusiones.

Todas las vesicostomías fueron realizadas por los autores, siguiendo la técnica descrita por Blocksom14,16. Se dejó cateterizado el estoma por 24 horas con una sonda de Foley 24Fr.

No utilizamos antibióticos profilácticos durante el tiempo que el paciente estuvo derivado, excepto 48 horas antes de procedi­mientos diagnósticos invasivos.

Para el diagnóstico de infección urinaria, siempre se descartó cualquier otro foco infec­ cioso y se utilizó la gamagrafía DMSA como patrón de oro para confirmar la presencia de pielonefritis.

Las nefrostomías percutáneas, fueron he­chas bajo anestesia general con sets pediátricos Cook, calibre 6Fr. En los dos lactantes menores se puncionó el riñón guiado por la palpación de la bolsa. En los otros 4 pacientes guiado por ecografía.

Las ureterostomías cutáneas fueron reali­zadas con la técnica de Sobers1.