Compromiso de la Vena Cava Inferior Infrahepática, Discusión

Discusión – Vena Cava Inferior Infrahepática

El compromiso de la vena cava inferior en pacientes con carcinoma de células renales es infrecuente y ocurre aproximadamente entre un 4 y 15% de los pacientes con este diagnóstico1,2,3. Inicialmente se pensaba que la presencia de trombo tumoral tenía un efecto negativo en la sobrevida, pero a medida que las técnicas quirúrgicas y los cuidados postoperatorios han mejorado, las sobrevida de estos pacientes se encuentra entre un 45 a 65% a 5 años2,4, porcentajes que se ven afectados por la presencia de compromiso de la grasa peri renal, ganglios linfáticos positivos y metástasis a distancia4,5.

El compromiso venoso, sigue siendo un tema discusión. Algunos autores indican que el hallazgo de trombo venoso disminuye la sobrevida, mientras que otros muestran que si la resección es completa y no existe compromiso extrarenal, la sobrevida no se ve afectada5. Aunque generalmente el trombo tumoral no afecta la pared vascular, en ocasiones se observa compromiso microscópico. Este hallazgo ha sido evaluado y parece relacionarse con progresión de la enfermedad pero este no sería un factor pronostico independiente6.

Dado que la mejor opción terapéutica para estos pacientes es la cirugía, el diagnosticar el nivel al que llega el trombo es un factor importante para definir la estrategia terapéutica, no solo en cuanto la vía de abordaje, sino en la necesidad de cuidados peri operatorios especiales.

Existen varios métodos para definir la extensión tumoral. La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal tiene una sensibilidad del 78 y 96% para la detección trombo tumoral en vena renal y vena cava inferior respectivamente, pero se ha visto que con la Resonancia nuclear magnética (RNM) mejoran estos porcentajes y la caracterización del trombo es mucho mejor; por eso se recomienda la RNM para definir el nivel del trombo tanto de manera cefálica como caudal4,7.

Le puede interesar: Trauma de la Vena Cava Retrohepática y sus Afluentes

Ecografía transesofágica

La cavografía se utiliza cuando los hallazgos en la RNM son equívocos o existe contraindicación para la realización de la RNM. Se ha propuesto la ecografía transesofágica como parte del estudio para definir la extensión proximal pero no aporta más información que la RNM, siendo además un estudio invasivo2,4.

Basados en los hallazgos imagenologicos se puede definir el nivel del trombo tumoral para así poder clasificarlo. Existen varias clasificaciones la más utilizada divide la extensión tumoral en la vena cava inferior en cuatro niveles:

Nivel I: Extensión infrahepática,
Nivel II: Extensión intrahepática,
Nivel III: Compromiso suprahepático infradiafragmatico y
Nivel IV: Compromiso supradiafragmatico que puede ser dividido en intrapercárdico e intracardiaco2.

Esta clasificación tiene como único fin el de ayudar a definir el mejor acceso quirúrgico5.

De todos los pacientes con compromiso venoso, solo un 2 a 16% tendrán tumor extendiéndose hasta la aurícula derecha. En la gran mayoría (55%) el tumor se extiende hasta la porción infrahepática de la vena cava inferior1.

En el 2003 VAIDYA y cols. propusieron una serie de estrategias según el nivel del trombo.

Para los trombos en nivel I se propone un abordaje a través de una incisión mediana, subcostal o por el flanco con control de la vena cava inferior por encima y por debajo del trombo y en estos casos no se requiere de bypass cardio-pulmonar o venoso.

Para los trombos en nivel II la incisión puede ser subcostal, mediana, o tipo “ Chevron “ con extensión xifoesternal con control de la vena cava inferior y trombectomia. En este abordaje tampoco se requiere de bypass cardiopulmonar.

Trombectomia

Para los trombos en nivel III los abordajes recomendados son a través de una incisión tipo Chevron, con extensión xifoesternal, mediana abdominal o toracoabdominal. Se debe tener un control de la vena cava inferior y las venas hepáticas y posteriormente se debe realizar la trombectomia.

En ocasiones se debe realizar reconstrucción de la vena cava inferior con parche sintético. Para el abordaje de los trombos de IV nivel se recomienda incisión toracoabdominal, tipo Chevron con extensión xifoesternal o mediana abdominal con esternotomía, teniendo como propósito extraer el trombo sin fragmentarlo.

Generalmente se requiere de bypass cardiopulmonar y/o venoso con o sin hipotermia profunda y paro cardiocirculatorio. Para la trombectomia se pueden emplear varias técnicas. Una es “ordeñar” la vena cava inferior, otra es la disección digital proximal y distal. También se puede realizar la tombectomia con una sonda foley la cual se avanza desde la incisión distal en la cava hasta sobrepasar el trombo. Se infla el balón con posterior tracción de la sonda realizando así la extracción del trombo2.

La universidad de Miami da unas recomendaciones generales para el manejo quirúrgico de los pacientes con compromiso tumoral de la vena cava inferior.

Los pacientes deben tener una evaluación completa del estado cardio-pulmonar. El nivel del trombo se debe definir preoperatoriamente con TAC o RNM. Recomiendan la incisión de Chevron modificada y la utilización del retractor de Richard.

La visualización completa de la vena cava inferior se puede lograr con la movilización del hígado con la técnica de “piggyback” lo cual obvia la necesidad de una esternotomía ya que la mayoría de pacientes no tienen compromiso auricular8.

Control de la Vena Cava

Debe tener control de la Vena Cava por encima y por debajo del trombo. En caso de un trombo suprahepático se debe intentar “ordeñar” el trombo hasta un lugar por debajo de de las venas hepáticas para poder controlar la VCI por encima del trombo. Circulación venosa colateral natural como la vena gonadal, las venas ascendentes lumbares y adrenales no se deben ligar ya que estas dan un bypass venoso natural, lo que ayuda a un control más seguro de la Vena Cava Inferior.

Se debe realizar la trombectomia a través de una venotomía lineal o un corte circunferencial alrededor del ostium de la vena renal. Posterior a esto se diseca totalmente el riñón y se extrae en bloque. En el postoperatorio el paciente se debe mantener en terapia antitrombotica2.

Para el manejo de trombos en nivel I existen unas recomendaciones adicionales específicas.

La VCI debe disecarse completamente de las estructuras que la rodea por encima y por debajo de la vena renal comprometida así como la vena renal contralateral. Generalmente para tumores del lado derecho se debe disecar la cara anterior y lateral desde su entrada en el hígado hasta por debajo del extremo inferior del trombo. Siempre se debe tener controlada la vena cava suprarrenal antes de cualquier maniobra para evitar posible embolismo tumoral9,10.

Si existe mínimo compromiso de la vena cava inf. se puede colocar un clamp de Satinsky sobre la VCI, más allá del trombo y así poder  realizar una incisión sobre el ostium de la vena renal o una elipse sobre la vena cava con posterior cierre del defecto.

Lea También: Ruptura Espontánea de NN Carcinoma Renal de Células Cromófobas

Control secuencial del trombo

Cuando la extensión del trombo es mayor se debe hacer un control secuencial iniciando en la arteria renal, luego la vena cava infrahepática por encima del trombo, la vena cava por encima de la bifurcación y la vena renal contralateral.

Se realiza una elipse en la cava y se realiza la trombectomia, se deja un clamp de Satinsky sobre el defecto en la cava y se retiran los clamps también de manera secuencial para permitir la salida de aire y restos del trombo y así evitar el embolismo aéreo o tumoral. Se debe iniciar con el clamp de la vena renal contralateral, luego el clamp de la vena cava distal y por último el de la proximal. Posteriormente se cierra el defecto de la cava9,11.

Generalmente la incisión en la cava puede cerrarse con una sutura continua en prolene 5-0 pero en ocasiones existe invasión directa del trombo al endotelio vascular, lo cual requiere de una cavectomia parcial.

Cuando ocurre esto se puede realizar cavorrafia primaria sin parche  siempre y cuando la luz de la cava no se disminuya por debajo del 50% ya que por encima de este porcentaje se aumenta de manera importante el riesgo de trombosis.

En caso de ser necesario se pueden utilizar parches tanto sintéticos como biológicos. Se ha descrito la utilización de parches con pericardio, safena y materiales sintéticos como el Gore-Tex, PTF o Dacron9,10,11,12.

Conclusiones 

El tratamiento quirúrgico agresivo sigue siendo la mejor alternativa para el manejo del cáncer renal a pesar del compromiso tumoral de la vena cava inferior sea cual sea el nivel del trombo. Para una estrategia quirúrgica adecuada es absolutamente necesario un estudio  imagenológico completo el cual nos identifique plenamente el nivel del trombo que es lo que nos va a definir la vía de acceso.

Bibliografía 

1. Kaplan S, Ekici S, Dogan R, Demircini m, Ozen H, Pasaoglu I. Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. American Journal of Sugery Mar 2002; 183(3):
2. Vaidya A, Ciancino G, Soloway M. Surgical techniques for treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava. J Urology Feb 2003; 169: 435-444.
3. Zisman A, Wieder J, Pantuck A. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: Biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urology Mar 2003; 169: 909-916.
4. Novick A, Campbell S. Renal tumors. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ. (eds): Campbell’s Urology, 8va ed. Philadelphia, W.B Saunders, 2002. p. 2672-2731.
5. Mejean A, Oudard S, Thiounn N. Prognostic factors of renal cell carcinoma. J Urology Mar 2003; 169: 821-827 6. Lang H. Microscopic venous invasion: A prognostic factor in renal cell carcinoma. Eur Urol 2000; 38: 600.
6. Forman H, McClennan B. Imaging of renal cancer. En Ragilavan D, Scher H. (eds) : Principles and Practice of Genitourinary Oncology. Philadelphia, Lippincott Raven, 1996. p. 831-841.
7. Ciancino G, Hawke C, Soloway M. The Use of liver transplant technique to aid in the surgical management of urological tumors. J Urol 2000; 164: 665.
8. Novick A. Surgery of the kidney. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ. (eds): Campbell’s Urology, 8va ed. Philadelphia, W.B Saunders, 2002. p. 3570-3643.
9. Herranz F, Verdú F, Subirá D. Nefrectomía Radical. En Herranz F (ed): Tumores de Riñón 1era ed. Madrid, Ediciones Doyma, 2001. p 165-179.
10. Hinman F, Jr. Vena Caval Thrombectomy . En Hinman F, Jr (ed): Atlas of urologic Surgery 2da ed. Philadelphia, W.B Saunders, 1998. p. 1031-1040.
11. Lee C. Classical surgical approaches to renal cell carcinoma. En Ragilavan D, Scher H. (eds) : Principles and Practice of Genitourinary Oncology. Philadelphia, Lippincott Raven, 1996. p. 843-859.