Estudios de Localización de Infección del Tracto Urinario Bajo

La prueba de los cuatro vasos, descrita por Meares y Stamey desde 1.968, a pesar de ser costosa y difícil de tomar, es la única que nos puede indicar de una manera confiable, la posible localización de procesos inflamatorios de origen infeccioso en el tracto urinario bajo. En el estudio bacteriológico de la Prostatitis Bacteriana Crónica, es fundamental el conocimiento de la existencia de patología infecciosa a nivel uretral o vesical. El solo estudio de la secreción prostática nos llevaría a diagnósticos errados, si no sabemos del estado de colonización bacteriana de la uretra y la vejiga.

Es por esto que Meares y Stamey describieron la prueba de los cuatro vasos y que consiste en la toma de muestras fragmentarias, la primera que es la Muestra Uretral (VB1), que corresponde a los primeros 10 c.c. de orina de la micción, tomada luego de realizar una retracción del prepucio y una asepsia adecuada del glande. Esta muestra nos revelará el estado de colonización y de inflamación de la uretra.

La segunda muestra corresponde a la Vesical (VB2) y es la orina de la mitad de la micción.

La tercera muestra corresponde a la secreción prostática (EPS), se obtiene mediante un masaje prostático vigoroso que debe realizarse lóbulo por lóbulo, de la parte lateral a la medial para terminar con una presión uniforme sobre la uretra prostatomembranosa.

La cuarta muestra se toma cuando no se obtienen secreciones prostáticas con el masaje, y corresponde a la toma de 10 c.c. de orina post masaje (VB3), volumen suficiente para lavar las secreciones de la uretra prostática obtenidas con el masaje.

A todas las muestras se les realiza un examen microscópico del extendido del sedimento y se cultivan en medios para gérmenes Gram (-).

De acuerdo al número de U.F.C., se podrá orientar el diagnóstico. En las uretritis, la muestra mas contaminada será la VB1; en la Infección del Tracto Urinario, será positiva la muestra VB2, y en la prostatitis bacteriana serán positivas la tercera y cuarta muestras.

Nickel y col., con el objeto de disminuir costos, han propuesto la toma de solo dos muestras. Una correspondiente a una toma vesical, VB2, y otra a una toma de orina post masaje con resultados satisfactorios. El exceso de bacterias uropatógenas y leucocitos en la muestra post masaje indican la posibilidad diagnóstica de prostatitis Categoría II. La presencia de leucocitos sin crecimiento bacteriano, orientaría al diagnóstico a una posible prostatitis Categoría III A, y la ausencia de leucocitos y bacterias a una prostatitis Categoría III B.

Hay que tener en cuenta que algunos pacientes con prostatitis bacteriana crónica, tienen asociado un cuadro de uretritis. En estos casos hay que tomar una muestra inicial VB1, la cual será positiva junto con la muestra post masaje.

El número de U.F.C. puede ser variable y no hay una cifra definida para considerar el examen positivo. Solamente la variación en el recuento de las diferentes muestras orientará hacia el diagnóstico.

• Examen de la secreción prostática y el semen

En el examen microscópico del extendido del líquido prostático, los parámetros que son tenidos en cuenta para el diagnóstico de prostatitis son: el aumento en el número de leucocitos por campo de alto poder, y la presencia de macrófagos con contenido graso en su citoplasma, denominados Cuerpos Ovales.

Se considera que recuentos de leucocitos mayores de 15 por campo, son indicativos de un proceso inflamatorio, que puede tener origen en la uretra o la próstata; para aclarar el diagnóstico se debe tener en cuenta el resultado del examen de las muestras fraccionadas ya descrito. Los Cuerpos Ovales son indicativos de prostatitis, y en la de origen bacteriano es en la que mas se encuentran elevados. Estos no se encuentran en los exudados de la uretra anterior.

Hay que tener en cuenta que en hombres sanos, se puede encontrar un aumento en el recuento de leucocitos, algunas horas después de haber tenido actividad sexual y eyaculación.

Los estudios bacteriológicos aislados del semen, tienen la posibilidad de dar resultados erróneos, ya que no descartan la posibilidad de procesos inflamatorios uretrales y además, el plasma seminal contiene secreciones de diferentes partes del tracto genital además de la próstata. Hay también gran dificultad en el examen citológico para diferenciar los leucocitos de las células espermáticas inmaduras.

• Antígeno Prostático Específico (PSA)

Se sabe que una de las causas de elevación del PSA, son los procesos inflamatorios e infecciosos a nivel prostático, y dentro de estos está la prostatitis en todas sus categorías. Una de las características mas importantes de esta elevación, es que casi en un 50% de los pacientes, con prostatitis Categorías III y IV, este se normaliza 2 meses después de haber recibido un tratamiento a base de un antibiótico combinado con un AINES por 4 semanas.

En el caso de pacientes asintomáticos, con tacto rectal normal y con PSA elevado, se recomienda hacer un estudio da la secreción prostática o de la orina post masaje, para diagnosticar una posible prostatitis Categoría IV, la cuál se sospecha por la elevación en el recuento de leucocitos, >20x campo en el líquido prostático, o >10x campo en la orina post masaje , y así disminuir la práctica de Ecografía Transrectal y biopsias de próstata. Estos pacientes luego del tratamiento recomendado, repetirán su PSA en las 8 a 12 semanas siguientes. Potts,9 reporta en un estudio sobre 122 pacientes, que el 42% mostraron signos positivos en el laboratorio para prostatitis Categoría IV, y de estos en el 18%(22 de los 122 casos) no se requirió de biopsia prostática, por normalización del PSA post tratamiento. El valor predictivo positivo del PSA. para detectar Ca de próstata, mejora cuando hacemos el tamizaje para prostatitis Categoría IV.

Es importante tener en cuenta que los estudios histopatológicos de próstatas obtenidas por RTU o por prostatectomia abierta, con IDx de HPB, reportan procesos inflamatorios de diferente grado en el 98% de los casos. En estudios post mortem, de pacientes con tacto rectal normal, los cambios inflamatorios fueron mas prevalentes en aquellos que tenían PSA elevado.10

• Respuesta Inmunológica

Desde 1963 Chodirker y Tomasi, demostraron la respuesta inmunológica local y sistémica en la prostatis bacteriana.

En 1981 Shortliffe y col., demostraron que en la prostatitis bacteriana aguda hay una elevación significativa de la IgG, tanto a nivel sérico como a nivel de las secreciones prostáticas, que disminuyen progresivamente después del tratamiento en los siguientes doce meses.

La IgA en las secreciones prostáticas, se eleva en la fase aguda de la infección, persiste elevada y solamente inicia un descenso progresivo después de un año de iniciado el proceso inflamatorio infeccioso; no sucede lo mismo con la IgA sérica, la cual luego de elevarse en la fase aguda comienza a desaparecer al primer mes.

En la prostatitis bacteriana crónica, persisten elevadas la IgA y la IgG en las secreciones prostáticas, pero no a nivel sérico. La IgA permanecerá elevada por un tiempo de dos años mientras que la IgG lo hace por seis meses.

En la prostatitis crónica no curada, van a encontrarse persistentemente elevados los niveles de IgG e IgA a nivel de las secreciones prostáticas. Parece que esta respuesta inmunológica está desencadenada por la colonización bacteriana a nivel prostático por sepas de E Coli y otros Gram. (-) implicados en la etiología de la I.T.U.
Shoskes y col.11 encontraron que en un grupo de 36 pacientes con prostatitis Categoría III, que se considera una entidad de etiología no conocida, de posibles causas infecciosas, autoinmunes, inflamatorias o neuromusculares, expresaban un genotipo AA para Interleukina 10 (IL-10), lo cual se asocia con bajos niveles de IL-10, una citokina inmunosupresiva, anti-inflamatoria, sugiriendo una potencial etología autoinmune. Puesto que la IL-10 produce un efecto anti-inflamatorio, al estar disminuida, hace que los pacientes sean más susceptibles a desarrollar procesos inflamatorios/autoinmunes. Por lo contrario, los pacientes con alta producción de IL-10 son capaces de responder a cualquier injuria o infección con una respuesta inflamatoria más controlada.
Las enfermedades reumáticas han sido reportadas entre el 21% y 29% de los pacientes con prostatitis Categoría III y en el 3% de estos hay antecedentes familiares de Cistitis Intersticial. Esto podría también sugerir algún proceso inmunológico como factor etiológico.

• Agentes antimicrobianos

Estos agentes, para que tengan una buena difusión a través de la membrana de lípidos del epitelio prostático deben ser liposolubles, no unirse a las proteínas del plasma y lograr buenos niveles de difusión no iónica del plasma a las secreciones prostáticas. Solamente la porción no ionizada del antibiótico es liposoluble, por lo tanto la constante de disociación de la droga en el plasma, pKa, es un factor importante junto con la variación del ph que existe entre el plasma y las secreciones prostáticas.

Los medicamentos que han demostrado mayor difusión del plasma al parénquima y ductos prostáticos han sido el Trimetropin Sulfa (TMS) y las Fluoroquinolonas.

En la prostatitis aguda bacteriana, la difusión del antibiótico se logra en forma adecuada por la alta permeabilidad del epitelio como consecuencia de los procesos inflamatorios. En estos casos la administración del antibiótico por vía oral o parenteral logra la curación del proceso infeccioso.

La mayoría de los pacientes que requieren tratamiento con antibióticos por vía parenteral, deben ser hospitalizados para su manejo. Una vez controlado el proceso infeccioso agudo, el antibiótico se administrará por vía oral y se mantendrá por un espacio de 4 a 8 semanas, con el objeto de disminuir el riesgo a desarrollar una prostatitis crónica bacteriana. La Ofloxacina es una quinolona que brinda buenos resultados, al igual que el Trimetropin Sulfa. En la fase aguda puede utilizarse gentamicina a dosis de 3 a 5mg/kilo/día en una dosis diaria, y/o ampicilina 2gr/IV/6horas. Luego de controlado el cuadro agudo se cambiará el esquema de tratamiento a la vía oral. El paciente recibirá soporte líquido adecuado, no se practicará instrumentación uretral alguna y si el paciente se encuentra en un cuadro de retención urinaria aguda, se la practicará Cistostomia por punción bajo anestesia local. Los pacientes con cuadro clínico de sepsis serán manejados en U.C.I. para su soporte cardiovascular y ventilatorio.

En la prostatitis bacteriana crónica el T.M.S. y las Fluoroquinolonas son los antibióticos recomendados. El T.M.S. administrado por periodos de 4 a 16 semanas en dosis de 160/800mg dos veces al día ha dado curaciones de hasta el 40%. Las Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina, tienen gran eficacia en el tratamiento de la prostatitis bacteriana crónica. La Ofloxacina en dosis de 300mg /2veces día/6semanas. La Ciprofloxacina 500mg/2veces día y la Norfloxacina 400mg/2 veces días por 8-12 semanas.

Analgésicos y otros medicamentos

Su uso ha sido empírico y solamente en forma anecdótica se ha recomendado el uso de antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina.

Los AINES y la Indometacina pueden dar resultados satisfactorios en algunos pacientes, hay que tener en cuenta las contraindicaciones para su administración por patología gastrointestinal asociada.

Los relajantes musculares como el Diazepam son utilizados en pacientes con prostatitis Categoría IIIB. En estos pacientes debe tenerse en cuenta la patología neurológica subyacente para orientar en forma adecuada el tratamiento; la adición de imipramina puede ser benéfica para el control del dolor de origen neural. Aunque el dolor perineal puede originarse en los músculos del piso pélvico, no sabemos si este es debido a un espasmo primario del músculo o es secundario al proceso inflamatorio prostático. Si es secundario a un espasmo muscular, la sintomatología dolorosa responderá mejor a fisioterapia y relajantes musculares

En las prostatitis Categorías IIIA y IIIB se presentan síntomas obstructivos urinarios bajos de tipo funcional, por elevación de la presión de cierre uretral que se demuestra con estudios urodinánicos, los cuales reportan disminución del flujo promedio y del flujo máximo en la mayoría de los casos. Esta máxima presión de cierre uretral, mediada por terminaciones alfa adrenérgicas y causada por los procesos inflamatorios locales o por factores distantes, son los responsables del reflujo uretroprostático, a la zona periférica, causa de los procesos inflamatorios. Es por esto que esta indicado el uso de medicamentos bloqueadores alfa adrenérgicos, para producir relajación del cuello vesical y la uretra prostática, disminución de la presión intrauretral y prevenir así el reflujo de orina hacia los conductos prostáticos, factor desencadenante de este tipo de prostatitis. También tienen indicación en las prostatitis Categorías II y IV en combinación con antibióticos. Con este tratamiento, no solamente se logra una mejoría de la sintomatología, sino que se reduce en forma significativa la incidencia de recurrencias. Se tiene en este grupo de medicamentos, el Terazosin 5mg/día , el Doxazosin 4mg/día, la Tamsulosina a dosis de 0.4mg día, la Alfuzosina y el Tamsulosin. El tratamiento debe mantenerse por lo menos 6 a 8 meses y la mejoría se reporta entre el 40% y 80%.8,12

Los bloqueadores de la 5 alfa reductasa, podrían tener algún efecto positivo en la mejoría de los síntomas obstructivos urinarios, al disminuir el volumen prostático, las presiones intrauretrales y el reflujo de orina intraprostático.

Los masajes prostáticos, han sido indicados por mucho tiempo en el manejo de la prostatitis crónica, y su beneficio teóricamente se logra por la mejoría en el drenaje de secreciones intraductales que se cumulan como consecuencia de fenómenos obstructivos de origen inflamatorio, además se estimula circulación y hay una mejor difusión de los antibióticos al parénquima prostático.

En los pacientes con prostatitis Categoría IIIB pueden incluirse en los esquemas de tratamiento, ejercicios de relajación, cambios de los hábitos de vida, terapia con masajes, acupuntura, todo esto orientado a mejorar la calidad de vida.

Los pacientes con mayor número de tratamientos, son los que presentan la sintomatología más severa y dado que no hay una etiología clara, los tratamientos generalmente son empíricos e ineficaces, incluyendo los antibióticos. La fitoterapia está despertando cierto interés.12

La terapia con calor, especialmente la hipertermia con microondas por vía transuretral tiene indicación en el manejo de las prostatitis Categorías IIIA y B.

El tratamiento quirúrgico es el último recurso, sobretodo en pacientes con cálculos prostáticos, sin embargo la curación se logra en muy pocos casos, por ser la zona periférica en donde se encuentra el mayor compromiso y ser esta de difícil resección.

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