Tratamiento de Cálculos del Tercio Distal del Uréter

Estudio de Costo-Efectividad Comparando Ureterolitotomía Endoscópica, Litotripsia Extracorpórea y Ureterolitotomía Abierta

Dr. Jaime Díaz Berrocal
Profesor Asociado de Urología, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana
Dr. Javier Lee Aguirre
Residente III de Urología
Pontificia Universidad Javeriana

Justificación

A ctualmente para el tratamiento de la litiasis ureteral distal, están disponibles la litotripsia extracorpórea, la ureteroscopia y la cirugía abierta, con tasas de efectividad similares1,2. Sin embargo, en este momento hay artículos en la literatura mundial que demuestran que desde el punto de vista costo-efectividad, es mejor la ureterolitotomía endoscópica para el tratamiento de estos cálculos3,4,5. En Colombia no se han realizado estudios que comparen las diferentes alternativas en el tratamiento de estos cálculos. Adicionalmente, los estudios realizados en otros países, no son aplicables en nuestro medio a causa de las diferentes situaciones económicas respecto a honorarios y costos de los equipos, entre otros.

Hipótesis

“La ureterolitotomía endoscópica tiene costos más bajos que la litotripsia extracorpórea y la cirugía abierta, con efectividad similar en el tratamiento de cálculos del tercio distal del uréter”.

Marco Teórico       

Para la mayor parte de los pacientes con cálculos del tercio distal del uréter el manejo necesario es el que se refiere al alivio del dolor mientras el paciente lo expulsa espontáneamente. Sin embargo, hay un grupo de pacientes en quienes por el tamaño del cálculo, el grado de obstrucción, la sintomatología dolorosa persistente o por tener asociada infección urinaria se hace necesaria la intervención quirúrgica.

Actualmente, para el tratamiento quirúrgico de la litiasis ureteral, están disponibles tres opciones terapéuticas: la ureteroscopia, la litotripsia extracorpórea y la cirugía abierta. Hasta 1980 las únicas posibilidades terapéuticas para los casos que la requerían eran la cirugía abierta o el intento de extracción con canastilla. La primera implicaba una hospitalización de varios días, con herida dolorosa e incapacitante, con incisión del uréter lo cual implicaba drenaje de orina en el postoperatorio durante algunos días, fibrosis peri-ureteral que hacía más difícil una segunda intervención (probable en un paciente con enfermedad litiásica) y una mayor demora para retomar sus actividades y la posibilidad de complicaciones trans o postoperatorias. La segunda, el paso de canastilla, se hacía a ciegas o en el mejor de los casos con control fluoroscópico con baja posibilidad de éxito y mayor probabilidad de lesión ureteral. El desarrollo de instrumentos endoscópicos adecuados y la aparición de la litotripsia extracorpórea modificó radicalmente el enfoque de estos casos de modo que hoy en día la cirugía abierta es la excepción en hospitales con dotación completa.

Ureteroscopia

La indicación más común para la ureteroscopia es la extracción endoscópica de cálculos ureterales. Inicialmente solo se consideraban extraíbles los distales pequeños (por debajo de los vasos ilíacos), sin embargo con la actual disponibilidad de aparatos rígidos y flexibles de menor diámetro, los cálculos son raramente inaccesibles por vía endoscópica y combinado esto, con la factibilidad de litotripsia intraureteral (ultrasónica, electrohidráulica o con láser pulsado, además de técnicas que utilizan aire comprimido (Lithoclast) se ha permitido que cálculos de gran tamaño y localizados en cualquier parte del uréter, puedan ser considerados extraíbles por vía endoscópica1.

Además, su éxito en el tratamiento de los cálculos ureterales distales es aún mayor que el logrado por la nefrolitotomía percutánea para cálculos ureterales superiores2.

La LEC ha sido utilizada como método terapéutico para el tratamiento de los cálculos ureterales; sin embargo, los cálculos del uréter inferior siguen siendo una indicación precisa para la ureteroscopia. Además, los de localización proximal y medial, principalmente los que están impactados en el uréter o en los que ha fallado la LEC, pueden ser factibles de un tratamiento de “rescate” mediante la ureteroscopia1.

En los últimos años, como consecuencia de esto, la remoción endoscópica de los cálculos ureterales se ha convertido en la principal modalidad y la piedra angular para la liberación de la obstrucción ureteral por cálculos3.

Desde años atrás se ha venido además insistiendo que va a ser un tratamiento más popular para la ureterolitiasis desde el punto de vista costo-efectivo2.
Otras indicaciones terapéuticas de la ureteroscopia son la remoción de cuerpos extraños, la dilatación de estrecheces y la resección de tumores pélvicos y ureterales.

Indice de extracciones efectivas

Depende del tamaño y localización, de la disponibilidad de instrumentos y de la experiencia del cirujano.

Primeras tasas de éxito en todas las localizaciones variaron del 57-95% siendo así: uréter superior (22-60%), medio (36-83%) e inferior (84-99%), cuando se utilizaban ureteroscopios entre 11 y 13 Fr, y solo se disponía de litotripsia electrohidráulica y de ultrasonido.

Estudios iniciales como los de la Clínica Mayo (346 procedimientos) mostraban una efectividad del 95% en uréter inferior y del 72% en uréter medio y superior1. Smith entre 1982 y 1985 obtuvo un índice de éxito del 62% para cálculos del tercio medio y del 83% para los del tercio inferior. Las fallas que él tuvo durante este periodo se debieron a la migración del cálculo en tercio medio con la resultante realización de cirugía abierta2.

Sin embargo, en la actualidad, algunos estudios han mostrado mayores índices de efectividad, utilizando ureteroscopios rígidos más delgados, del orden de 6.9 a 7.5 Fr, con canales operadores más delgados, y flexibles del orden de 7.5 Fr.

Con estos instrumentos, estudios recientes han demostrado mejores tasas de éxito con la ureteroscopia que con la LEC, y con menor frecuencia de retratamiento. Sin embargo, la tasa de éxito de la LEC varía con el tipo de litotriptor3.

Estudios como el de Grasso, realizado en la Universidad de California, mostraron índices de efectividad con la ureterolitotomía endoscópica del 91% para el tercio proximal, del 94% para el tercio medio y del 100% para el tercio inferior, comparado con los índices de la LEC que fueron del 46-62% con la primera sesión4.

Otros estudios publicados en años recientes, como el de Lehtoranta, realizado en Finlandia, mostró tasas de éxito de la ureteroscopia del 66% para cualquier localización comparado con la LEC que era del 60%; sin embargo, los datos de los procedimientos endoscópicos realizados fueron tomados entre 1985 y 19895.

También la efectividad de la ureteroscopia en tercios proximal y medio ha aumentado en forma importante, como lo demuestra un estudio de Erhard realizado en Pennsylvania, el cual encontró tasas de éxito del 97% para el proximal y del 90% para el tercio medio, con solo una sesión de tratamiento, aumentando a casi el 100% con otra sesión de tratamiento para los cálculos del tercio medio y con promedio del tamaño del cálculo de 8.1 mm, con un rango de 3 a 20 mm. El uréter proximal comprendía desde la unión pielo-ureteral hasta el nivel del borde superior de la unión sacro-ilíaca y el uréter medio traslapado entre las espinas pélvicas. Él utilizó un ureteroscopio rígido 6.9 Fr y unos flexibles que variaban de 7.5 a 10.8 Fr y como litotriptores, uno electrohidráulico y uno láser pulsado. Sin embargo el que más se usó fue el flexible en 50 pacientes de los 80 que estudió y en 26 pacientes combinó ambos ureteroscopios, usando el rígido como dilatador. En 56 pacientes se requirió litotripsia, 42 de los cuales fueron con láser pulsado, 7 con láser Ho: YAG y 6 con electrohidráulico (cuando no funcionó el láser o no estaba disponible). Se dejó en todos los pacientes catéter ureteral después del procedimiento3.

Segura, en la Clínica Mayo, en 1992, tuvo éxito del 95% para el tratamiento de litiasis ureteral de cualquier localización, comparado con un estudio suyo, realizado entre 1982 y 1985, en el cual la tasa de éxito fue del 85%. Para los cálculos distales, el índice de extracción en 1992 fue del 97%, y entre 1982 y 1985, fue del 95%6. Esto demuestra las grandes tasas de éxito con la ureteroscopia para este tipo de cálculos, mejorando principalmente en los últimos años para los de localización media y superior.

Complicaciones

Al igual que otros procedimientos endoscópicos, la ureteroscopia se puede asociar con lesiones iatrogénicas.
Sin embargo, con el desarrollo de nuevos aparatos de menor diámetro, de tipo flexible y de nuevos métodos de litotripsia intraureteral, se han disminuido estas complicaciones.

Anteriormente la tasa de complicaciones era del orden del 12 al 15%, dividiéndose estas en avulsiones ureterales (6%), perforaciones del uréter con desplazamiento del cálculo al retroperitoneo (12%), fiebre (75%) y hemorragia profusa (7%)2.

En una serie publicada1, el índice de complicaciones fue del 4.5%, debiéndose el 71% a lesiones mecánicas y el 29% a infecciones.

La incidencia promedio de varias publicaciones es de 9%, y en el 1.6% fue necesaria la reintervención quirúrgica. (Sin embargo, estos estudios fueron hasta 1988). En estudios recientes, el índice de complicaciones ha disminuido en forma importante y muchas de ellas no son iatrogénicas, como en el trabajo de Grasso, en el cual se evidenció fiebre en 4.5% de los pacientes únicamente y en el 1% de los pacientes trombosis venosa profunda3. En el trabajo de Erhard las complicaciones fueron del orden del 5% (3 pacientes), siendo estas, fiebre en 2 pacientes y perforación ureteral en 1 paciente.

Las lesiones mecánicas se dividen en TEMPRANAS Y TARDIAS

Tempranas:
• Intraoperatorias: Lesiones de la mucosa, perforación, avulsión, hemorragia y trayecto falso, que son secundarias a la manipulación.
• Postoperatorias inmediatas: fiebre, cólico, sepsis e infección.

Tardías: Estenosis, fibrosis retroperitoneal.
La complicación temprana más frecuente es la lesión de la mucosa (34% aproximadamente), y luego está la perforación (18%) y hemorragia (11%).

Un determinante importante de las complicaciones es el tamaño del aparato y su flexibilidad.

La litotripsia intraureteral puede generar lesiones térmicas de la pared con formación de estenosis secundarias. Al parecer, la litotripsia electrohidráulica es la que mayores aumentos de temperatura producen, por lo cual es la que más relación tiene con lesiones ureterales. (Su índice de perforaciones es del 10 al 15 %, porcentaje que aumenta con cálculos impactados).

Otro determinante de las complicaciones, es la mala selección de los pacientes o de las técnicas, por lo cual las indicaciones deben ser respetadas y utilizar los métodos más seguros.