Linfadenectomia Pelvica Laparoscopica Extraperitoneal

Gabriel E. Salazar J. MD, Humberto Amaya
Urología
Daniel Castro MD
Cirugía General
Clínica San Pedro Claver

Introducción

La laparoscopia urológica ha tenido sus principales indicaciones en la práctica infantil. Sin embargo, los beneficios de la laparoscopia en los pacientes urológicos adultos no son muy conocidos. La cirugía laparoscópica fue utilizada por primera vez en el estudio de testículos no palpables pero su uso más común en la actualidad es para la detección del compromiso ganglionar pélvico en el carcinoma de próstata.

Reseña histórica

En 1905, YOUNG propuso la remoción quirúrgica de la glándula y su cápsula para la estadificación del Ca de Próstata localizado. Hoy día, el argumento sigue siendo valido pero gracias a ciertos parámetros (score de Gleason, P.S.A.) se conoce que algunos pacientes pueden tener compromiso ganglionar metastásico microscópico en el momento del diagnóstico4, 6, 8.

Hasta hace una década se contaba únicamente con la linfadectomía pélvica abierta. En el momento, la linfadectomía pélvica laparoscópica (LPL) en una alternativa en la estadificación del Ca de próstata, más aún cuando han venido tomando fuerza procedimientos diferentes a la prostatectomía radical suprapúbica, como la braquiterapia o la prostatectomía radical perineal para el manejo del cáncer de próstata en estados T1b, T1c y T2.

Schuessler y cols. introdujeron la LPL en 1991. En los años siguientes el uso de la técnica se ha venido incrementando en los EE.UU. y se han descrito modificaciones al procedimiento original como la que presentamos a continuación en nuestro trabajo.

Una indicación racional para la LPL en un paciente candidato a prostatectomía radical o radioterapia sería la presencia de una o más de estas situaciones:
1. P.S.A mayor a 10 ng/ml, 2
2. Examen físico o ecográfico que sugiera compromiso extracapsular
3. Tumor de alto grado o Gleason elevado.

Materiales y Métodos

Entre el 7 de abril y el 19 de mayo de 1999 se les practicó linfadenectomía pélvica laparoscópica estadificadora por adenocarcinoma de próstata a 5 pacientes en la Clínica San Pedro Claver del Seguro Social, en Santa Fe de Bogotá. El abordaje fue extraperitoneal (lo cual es considerado innovador dentro de las técnicas laparoscópicas porque tradicionalmente ha sido descrito su abordaje transperitoneal), bajo anestesia general y utilizando un balón diseñado por uno de los autores (D.C) el cual ha permitido disminuir el costo en relación a los balones comerciales fabricados con el mismo fin.

Se utilizó un equipo de laparoscopia convencional que incluye:
1. Trócar de Hasson para penetración inicial de la cavidad abdominal
2. Lente de laparoscopia
3. Cámara
4. CO2
5. Insuflador
6. Mandriles para el paso de instrumentos en el abdomen
7. Instrumental accesorio (tijeras, electrocauterio, retractores, ligaclips, etc).
También se preparó instrumental para cirugía abierta abdominal en caso de practicar la conversión a un procedimiento abierto.

Procedimiento

El paciente es hospitalizado el mismo día de la cirugía, y es advertido en la consulta sobre la posibilidad de conversión hacia una cirugía abierta en caso de una complicación en el procedimiento laparoscópico. Previo a la cirugía es colocada una sonda de Foley por vía uretral, anestesia general y vendaje elástico en miembros inferiores. Se practica una minilaparotomía a nivel del ombligo para introducir el balón de disección. La incisión (2 cms) del ombligo es preferida por que allí confluyen varias hojas de la pared abdominal facilitando la disección de las mismas.

El llenado del balón con 600 cc de aire entre la hoja posterior de la aponeurosis de los rectos y la hoja anterior del peritoneo permite la disección pélvica extraperitoneal y el rechazo cefálico del contenido de la cavidad peritoneal. Se introduce el trócar de Hasson a través de la incisión umbilical lo cual permite realizar la visión directa bajo el lente del laparoscopio de la vejiga y los otros órganos pélvicos. Se coloca uno a dos trócares puertos en las fosas ilíacas de uno o ambos lados por medio de las cuales es posible manipular el instrumental accesorio (pinzas, tijeras, cánulas de succión etc.) para realizar la disección.

Como reparos anatómicos se utilizan los vasos epigástricos, la sínfisis púbica, la vejiga y lateralmente a los primeros se observará los elementos del cordón espermático de cada lado, con el deferente en ubicación medial. Lateralmente en relación al cordón se visualizarán los vasos ilíacos externos. En este momento se inicia la disección del tejido ganglionar. Los límites de la disección esta definido por el tejido localizado entre la vena ilíaca y el nervio obturador, lateralmente por los vasos umbilicales obliterados (una rama de la arteria vesical superior la cual es frecuentemente presente) y proximalmente por la bifurcación ilíaca de cada lado, distalmente el límite lo conforma la corona mortis. El tejido linfático entre la arteria y la vena ilíaca externa también es disecado y resecado. El tejido graso y linfático en la fosa obturatriz es resecado hasta visualizar claramente el nervio obturador. Antes de resecar el tejido linfático son colocados ligaclips en los cabos para evitar la presentación de linfoceles y/o hematomas.

El P.S.A de los pacientes (5 casos) tenía un rango de 12 a 27 ng/ml, la edad promedio de los pacientes fue de 60 años, los cuales se encontraban en estudio clasificatorio para cáncer de próstata.

En un caso se practicó la LPL simultáneamente con la prostatectomía perineal, en dos casos fue llevada a cabo en forma previa a la misma (en promedio un mes antes), a un paciente se le realizó prostatectomía radical suprapúbica, en los restantes el manejo esta por definir.

Resultados

El tiempo operatorio promedio fue de 104 minutos. Se realizó biopsia por congelación en todos los casos, la cuál fue negativa, la patología final confirmó este hallazgo. El promedio de ganglios obtenidos fue de 5 a 7 para cada lado explorado.

El sangrado operatorio promedio fue de 60 cc. No se presentaron complicaciones intraoperatorias. Ninguna cirugía fue convertida a procedimiento abierto.

Un paciente presento sangrado postoperatorio (hematoma pélvico) e íleo prolongado, que no requirió transfusión ni reintervención y evolucionó a la mejoría con tratamiento médico.

La estancia hospitalaria fue de un día, excepto en el paciente antes mencionado, que estuvo hospitalizado 4 días.

Discusión

La LPL es una alternativa disponible en relación a los procedimientos abiertos. Se debe considerar en pacientes con “alto riesgo” de prostatectomía radical, y para estadificación previa a la radioterapia y braquiterapia.

La técnica abierta es claramente preferible para los pacientes con contraindicaciones absolutas para las técnicas laparoscópicas como cirugías abdominales previas o marcada obesidad.

Contraindicaciones

La LPL es menos invasiva que la cirugía abierta pero también tiene riesgos. Si el paciente no es candidato para la anestesia general, no es candidato para LPL. Las contraindicaciones absolutas del abordaje laparoscópico incluyen: sepsis, coagulopatias, e insuficiencia cardiopulmunar severa. La obesidad es una condición relativa a tenerse en cuenta en el momento de decidir. Las contraindicaciones relativas incluyen: aneurisma abdominal, adherencias pélvicas, EPOC con hipercapnia (el procedimiento puede incrementar los niveles de CO2), una historia de flebitis, grandes hernias umbilicales y otras.

Complicaciones

Las complicaciones de la LPL decrecen con la experiencia del cirujano. La literatura describe linfocele y daño parcial de la arteria ilíaca en el 1% de los casos, edema peneano y escrotal (10%), sangrado alrededor de las heridas (5%) y retención urinaria en (4%). Otras complicaciones reportadas incluyen el hematoma pélvico e infección.

Conclusiones

Esta corta experiencia inicial esta acorde con la literatura disponible que avala la LPL como un procedimiento viable y seguro y que comparte las bondades de la cirugía de invasión mínima como son: baja estancia hospitalaria, escaso dolor post operatorio y rápido retorno a las actividades normales.

Según las predicciones de diferentes autores sobre el resurgimiento de la prostatectomía radical perineal se haría necesario contar con este procedimiento en el arsenal urológico quirúrgico cada vez más.

Bibliografía

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6. Schuessler WW, Vancaillie TG, Reich H, et al transperitonel endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J urol 1991; 145:988-91.
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