Evaluación Urodinámica Pre y Post Tratamiento con Doxazosina en Pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

Hospital Pablo Tobón Uribe. Junio de 1998 a enero de 1999.

Rodolfo Raad Villa, Federico Escobar J, Carlos A. Uribe T., Juan Manuel Aristizabal
Instituto de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina. Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.
Luz María Agudelo (Asesora)

Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la patología más común en los hombres de edad avanzada, ocurriendo en más de la mitad de los pacientes por encima de los 50 años, de los cuales un gran porcentaje se presenta con síntomas de obstrucción al flujo urinario, produciendo una reducción progresiva de su calidad de vida, que puede conllevar a problemas urológicos más graves. Tradicionalmente esta patología ha sido manejada quirúrgicamente, pero a partir de las años 80 ha aparecido una gran variedad de modalidades terapéuticas diferentes a la cirugía, basadas en medicamentos orales que disminuyen el tamaño de la próstata y /o los síntomas que esto genera.

Dentro de los métodos diagnósticos utilizados, se encuentra la combinación de la clínica con el tacto rectal (TR), la ecografía y la uroflujometría, esta última hace parte del examen urodinámico completo, el cual mediante las curvas de flujo – presión, es el único examen actualmente disponible que realmente nos puede dar suficiente evidencia real de obstrucción prostática debida a HPB.

El propósito del presente trabajo, es evaluar con todos los parámetros urodinámicos, la respuesta de los pacientes con diagnóstico de HPB y tratados con doxazosina.

Objetivo     

1. Objetivo general

Evaluar el efecto de la doxazosina sobre las curvas flujo – presión en los pacientes con HPB.

2. Objetivos específicos

• Evaluar la eficacia de la doxazosina en mejorar las curvas flujo – presión
• Determinar las curvas de flujo – presión en los pacientes del estudio previo al tratamiento con doxazosina.
• Comparar las curvas flujo – presión antes y después del tratamiento con doxazosina.
• Establecer la escala de la AUA antes del tratamiento, 15 días, 30 días y 3 meses del tratamiento con doxazosina.
• Establecer las variaciones en las curvas flujo – presión posteriores al tratamiento con doxazosina.

Justificación

En vista de que la HPB es la patología mas común y la primera causa de consulta urológica en pacientes hombres, mayores de 50 años; en la literatura existen una serie de ensayos clínicos, los cuales demuestran la efectividad de distintos agentes farmacológicos en el manejo de la HPB, dentro de los cuales se encuentran los alfa 1 antagonistas. Estos ensayos respaldan sus resultados en parámetros de uroflujometría, teniendo en cuenta que este estudio no es la prueba de oro para demostrar realmente la obstrucción urinaria, ya que el estudio ideal para demostrar la obstrucción son las curvas flujo – presión, puesto que estas definen funcionalmente la contractibilidad de la vejiga contra una verdadera resistencia al flujo urinario. Por lo cual realizaremos un estudio el cual incluya los datos de las curvas de flujo – presión pre y post tratamiento con doxazosina (alfa- 1 antagonista).

Se espera que la mejoría en los pacientes tratados con doxazosina, respecto a las curvas flujo – presión, esté correlacionada con la satisfacción clínica de los pacientes.

Marco Teórico

La hiperplasia prostática benigna, es una entidad caracterizada clínicamente, por una serie de síntomas relacionados con la obstrucción al flujo miccional denominado síntomas del tracto urinario bajo (Low Urinary Tract Symptoms-LUTS).

Los síntomas obstructivos, que más frecuentemente están presentes en el LUTS son: Chorro débil, dificultad para iniciar la micción, micción intermitente, evacuación vesical incompleta y goteo terminal.
En ocasiones están acompañados por síntomas irritativos como son: Aumento de la frecuencia miccional diurna, nicturia, urgencia, disuria e incontinencia por urgencia.

Como causa del proceso obstructivo, se asocia a infección urinaria, hematuria, retención urinaria aguda, y en último caso insuficiencia renal aguda o crónica.

La HPB y la obstrucción al flujo resultante, comúnmente se desarrollan en hombres de edad media y viejos.

Resultados de autopsias muestran que mas del 90% de los hombres en la octava década de la vida, tienen HPB.

Se conoce que histológicamente el aumento de la glándula, no sólo está compuesto por tejido epitelial glandular, también tiene un gran componente estromal, por último contiene una preponderancia de músculo liso. La cápsula prostática, contiene músculo estriado que se continúa con el esfínter vesical externo.

Aunque el volumen del tejido glandular puede llevar a un componente estático de obstrucción, alguna influencia en la inervación autónoma y somática de la musculatura lisa en la próstata puede llevar a ser llamado constricción dinámica. Es bien conocido que el tamaño de la próstata no se correlaciona con el grado de obstrucción. La resección transuretral de la próstata (RTUP) es particularmente efectiva para remover el tejido obstructivo del componente estático como del dinámico.

El manejo médico, va dirigido a inducir regresión del volumen del tejido glandular enfocado a los mecanismos hormonales o reducción del tono del músculo liso prostático por la vía de los alfa-bloqueadores.

Como la glándula es inervada principalmente por el sistema nervioso adrenérgico, los bloqueadores alfa-adrenérgicos se muestran como mejoradores de las ratas del flujo urinario, funciones obstructivas miccionales y por último síntomas irritativos.

Se ha demostrado en la literatura, que en los pacientes sintomáticos los alfa-bloqueadores causan un 51% de reducción en la escala de síntomas y mejora las ratas de flujo y disminuye el volumen residual, sin riesgos de incontinencia. Además, con excepción de la observación, el número de días de ausencia laboral, se disminuye francamente, al igual que los costos.

La doxazosina es selectiva para los receptores alfa 1. En reportes hechos por el Dr. Leport & Cols, la afinidad de la doxazosina por los receptores alfa 1 -prostáticos es aproximadamente 100 veces mayor que por los receptores alfa-2, y la doxazosina es efectiva en inhibir las contracciones mediadas por los alfa 1 del músculo liso prostático.

La doxazosina por ser selectiva alfa 1, no está asociada con los efectos cardíacos indeseables y los efectos sistémicos de los bloqueadores alfa no selectivos.

La doxazosina tiene una vida media de 22 horas. Luego de la administración oral, tiene un pico sanguíneo a las 2 horas.

La eliminación plasmática de la doxa-zosina es bifásica, la primera fase de eliminación ocurre entre las 3 y 12 horas después de la administración, la segunda fase ocurre entre 12 – 20 horas después de la administración.

1. Papel de la urodinamia en el prostatismo:

Para muchos urólogos el término HPB, prostatismo y obstrucción prostática, son sinónimos, pero en realidad son entidades diferentes que comparten algunos síntomas en común. No se puede afirmar que todos los pacientes con HPB y síntomas obstructivos tengan realmente obstrucción urinaria, ya que esta solamente se puede documentar en un 70 a 80% de los pacientes 1, cuando se utilizan estudios de confirmación de esta entidad, como son los estudios urodinámicos, más específicamente las curvas de flujo – presión, las cuales se han convertido en la prueba de oro para el diagnóstico de obstrucción urinaria desplazando a los estudios de perfil de presión uretral 1.
Los hallazgos urodinámicos encontrados en los pacientes con HPB son los siguientes:

1. Obstrucción de la uretra prostática
2. Contractilidad del detrusor disminuida
3. Inestabilidad del detrusor
4. Urgencia sensitiva 2

2. Obstrucción: 1,2,3

Conceptualmente la obstrucción del tracto de salida de la vejiga se define como la medición de una contracción del detrusor de una adecuada magnitud (presión) y duración y un flujo urinario disminuido ; la uroflujometría sola, sin una medición sincrónica de la presión del detrusor, es incapaz de distinguir entre obstrucción uretral, hipocontractilidad del detrusor y contractilidad normal.3

Los datos para definir obstrucción urinaria según las mediciones de flujo – presión son :

a) Una contracción sostenida del detrusor de mas de 40 cc de H2O
b) Un flujo urinario menor de 12 cc/seg

3. Contractilidad del detrusor disminuida:

Se caracteriza por una contracción débil o pobremente sostenida, acompañada de un flujo urinario bajo. Es igual a una contracción de menos de 30 cc de H2O con un flujo urinario de menos de 12 cc/seg.
Cuando la presión del detrusor esta entre 30 y 40 cc de H2O, con un flujo menor de 12 cc/seg, se considera un valor indeterminado para definir obstrucción o hipocontractilidad.
Todos estos valores de las curvas de flujo – presión se esquematizan en el nomograma de Schaefer.

4. Inestabilidad del detrusor: 2,3

Contracciones involuntarias del detrusor son vistas en el 50% de pacientes con HPB, independiente o no que tengan obstrucción uretral asociada, esta inestabilidad del detrusor per-sé puede causar síntomas irritativos y obstructivos en ausencia real de obstrucción.
Una vez se ha determinado la presencia de contracciones involuntarias, se deben definir las siguientes situaciones:

a) El paciente es capaz de evacuar completamente la vejiga?

Si esta respuesta es negativa, existen 2 posibilidades que deben descartarse:

• Obstrucción
• Hipocontractilidad del detrusor

Si el paciente tiene contracciones involuntarias asociadas a hipocontractilidad del detrusor, el diagnóstico es una hiperactividad del detrusor con contractilidad disminuida.

b) Cual es el grado de conciencia, sensación y control por parte del paciente?

Se deben definir los síntomas que acompañan las contracciones involuntarias como son urgencia, dolor e incontinencia y que grado de control sobre estos síntomas tiene el paciente (si es capaz o no de abortar las contracciones involuntarias).2

Todos los hallazgos urodinámicos en la HPB se relacionan con los síntomas urinarios bajos y a su vez con el pronóstico del tratamiento instaurado; así es como pacientes que son llevados a cirugía con parámetros no urodinámicos en los cuales se demuestra que no hay obstrucción, persisten los síntomas post-operatoriamente en el 70% de los casos.1

Los estudios urodinámicos sólo son realizados rutinariamente dentro del enfoque inicial del paciente con HPB, por el 11% de los urólogo americanos, mientras que la uroflujometría es realizada por cerca del 50% de ellos y en una mayor proporción se practica el test de síntomas prostáticos de la AUA (IPSS), el cual ha demostrado no tener una buena correlación con el grado de obstrucción.