Cáncer de Próstata en el Hospital Militar Central

Jaime A. Cajigas, Ricardo Schlesinger, Javier Hernández,
Jaime Rangel, William Quiroga y Francisco Vallejo
Servicio de Urología
Hospital Militar Central

Resumen

El cáncer de próstata representa un serio riesgo para la salud y vida del hombre. La prostatectomía radical es un método seguro que permite modificar la historia natural de la enfermedad; para ser eficaz es necesario llevar a este procedimiento a pacientes con cáncer de próstata localizado, siendo en este momento el Antígeno Prostático Específico una de las herramientas básicas para su detección a tiempo.

Sin embargo los valores con que se cuenta en la literatura pertenecen a otros grupos raciales distintos al colombiano, sin contar hasta le momento con ningún estudio en nuestra población. En este estudio presentamos el análisis de tamizaje de una población de 1070 hombres de la Caja de Sueldo de Retiro de las Fuerzas Militares.

Todos los pacientes, previa firma de informe consentido fueron sometidos a la toma de Antígeno Prostático Específico, tacto rectal, interrogatorio de antecedentes y síntomas obstructivos prostáticos; a aquellos con PSA anormal (con un límite superior 0.5 ng/dl, por debajo de los reportes americanos por rango de edades) o tacto rectal anormal les fue practicada ecografía y biopsia transrectal de próstata.

Se diagnosticó adenocarcinoma de próstata en 29 pacientes, tan solo en tres pacientes con rango alterado propuesto de PSA y siendo considerado en 27 como localizado pretratamiento. El 34% de los diagnósticos fueron clasificados como T1c.

Los hallazgos sugieren que el valor americano de PSA tiene suficiente sensibilidad para ser aplicado en la población colombiana y que el uso de tamizaje es un método eficaz para el diagnóstico temprano del cáncer de próstata.

Introducción

El carcinoma de próstata ocupa actualmente el segundo lugar en frecuencia dentro de las malignidades del sexo masculino, únicamente superado por el cáncer de piel, siendo además, tras el cáncer de pulmón el segundo en mortalidad.1 Es esperado en Estados Unidos que un cáncer de próstata nuevo sea diagnosticado cada 3 minutos y que anualmente sea causa de un poco más de 40.000 muertes1.

Desdichadamente solo aquellos pacientes con carcinoma localizado son curables, y, aunque en estados Unidos actualmente el 60% son detectados cuando están confinados a la glándula2, en nuestro país la cifra es marcadamente inferior y por lo tanto la posibilidad curativa es inferior.

Tradicionalmente y a partir del estudio de Johansson se ha argumentado que el paciente con diagnóstico de cáncer de próstata morirá con el cáncer pero no a causa del mismo3, lo que ha influenciado la manera de actuar del médico en general ante la posibilidad diagnóstica y terapéutica; pero este estudio solo incluye a pacientes con carcinoma bien diferenciado, con una edad promedio de 72 años y fue realizado en un periodo en donde el control de enfermedades cardiovasculares, tan prevalente en este grupo etáreo era inferior al catual y por supuesto al futuro.

Estudios prospectivos posteriores han demostrado la agresividad de este tumor comparando las distintas modalidades terapéuticas que incluyen entre otras la cirugía, radioterapia y la observación cuidadosa4,5, demostrando que esta última es inferior y una morbilidad mayor, sobre todo, como es lógico esperar, en la pobalción menor de 60 años; por lo cual es má scoherente expresar que todo paciente con cáncer de próstata morirá a causa del mismo a no ser que otra eventualidad se anticipe; esto hace necesario plantear medidas de tamizaje que marquen la diferencia en el diagnóstico, edad y estado del mismo, que se traduzcan en posibilidades terapéuticas que modifican la mortalidad y morbilidad de esta enfermedad, es decir cambiar la historia natural del mismo.

A partir de la descripción por Hara del antígeno específico de próstata (PSA) se ha venido trabajando en su aplciación racional para maximizar su uso en el grupo de edad más útil y tratar de impedir el sobrediagn{ostico de posibles cánceres llamados indolentes, en grupos etáreos que no se benefician de tamizaje, como lo son los mayores de 75 años.

Así, su uso ha revolucionado la búsqueda temprana del cáncer de próstata permitiendo la detección má stemprana de carcinoma que hasta entonces tenían que mostrar modificaciones detectables al tacto rectal y complementado con una medición del PSA son la piedra angular en la detección temprana del CA de Próstata, permitiendo mayores posibilidades de curación.

Inicialmente se estableció la cifra de 4 ng/dl como valor normal de PSA y se supuso que todo valor por encima de este podría estar en realción con un carcinoma de próstata6; sin embargo la sensibilidad de este valor no supera el 85% y su especificidad es levemente superior al 60%, lo cual motivó la búsqueda de refinamientos en su uso, buscando un mayor índice de diagnósticos y una disminución de los falsos positivos.

Se intentó establecer una correlación entre el volumen prostático y el valor del PSA, conb una medición de los falsos positivos. Se intento establecer una correlación entre el volumen prostático y el valor del PSA, con una medición denominada densidad de PSA, que inicialmente arroj{o supuestos valores constantes de mayor {indice de carcinoma cuando este valor superaba los 0.15, pero debido a la inconstancia en la relación epitelio/estroma en cada glándula fue evidente que este valor solamente en casos muy seleccionados permit{ia un incremento en la sensibilidad del PSA.

El siguiente método aplicado se relaciona con el aumento progresivo en tiempo que puede tener el PSA, es decir su velocidad en tiempo; se interpret{o la cifra de 0.75 ng/dl por año como el valor m{aximo permitido para cada individuo, cifra que debe ser observada con cautela, ya que con diferentes valores iniciales pueden significar variaciones importantes (no es lo mismo un aumento de 0.75 en un año para un paciente con una PSA de 4) y se requiere de una población cautiva en un largo periodo de tiempo para que su medición sea importante.

Posteriormente se hace énfasis en las variaciones etáreas del valor del PSA ya que es lógico suponer una variación ascendente del PSA con la edad. Los valores descritos por Oesterling7 y colaboradores con:

40a – 49a: 0 – 2.5
50a – 59a: 0 – 3.5
60a – 69a: 0 – 4.5
70 años o más: 0 – 6.5

Sin embargo estos valores fueron obtenidos de una población de raza blanca, específicamente del condado de Olmstead en Estados Unidos y se puede plantear la posibilidad de valores disímiles en grupos étnicos diferentes. Esta aplciación de rango por edades permite un aumento de la sensibilidad del valor del PSA al 90%, que aunque tan solo son 5 puntos por encima del valor del PSA de 4, al ser aplicado por edades permite establecer un diagnóstico en los grupos etáreos más jóvenes, que son los grupos más deseables de diagnóstico.

El descubrimiento de la sdiversas formas moleculares del PSA, permitió establecer que quellos individuos con una mayor proporción de PSA libre circulante tienen una menor posibilidad de albergar un adenocarcinoma de próstata, mejorando la sensibilidad del PSA hasta un 95%, pero sumando un costo adicional al examen y desafortunadamente en los pocos años de implementación de este método, la cifra considerada como índice a sufrido constantes variaciones ascendentes lo cual no ha permitido en series grandes tablecer claramente su utilidad real como método inicial o para el análisis de una nueva toma de biopsia, una vez que la primera ha resultado negativa.

En la actualidad ha tomado nuevamente fuerza la definición de una cifra absoluta de PSA como normal, cifra que está por establecerse, ya que en diferentes estudios ha sido cuantificada variablemente desde 2 hasta 3.5, sugiriendo que todo valor por encima de estos debe ser estudiado, sin importar raza, edad o antecedentes.

Este estudio busca establecer los valores de referencia adecuados tanto por edad como en general para nuestro grupo poblacional y validar los métodos actuales de diagn´stico utilizaods en el hospital Militar Central para el adenocarcinoma de próstata.

Materiales y Métodos

Mediante llamado abierto en el boletín informativo de los usuarios de la Caja de Sueldos de Retiro de las fuerzas Militares en los meses de octubre y noviembre de 1997, para estudio en los últimos tres días del mes de noviembre de 1997 (días de pago) para pacientes entre los 45 y 75 años, de sexo masculino, sin antecedentes de cáncer de próstata logrando convocar a 1070 individuos.

Cada paciente llenó previamente un formulario de consentimiento informado (ANEXO 1) y le fue p`racticado inicialmente por un residente de primer nivel, el cuestionario sintomático de la Asociación Urológica Americana. Como segundo paso le fue practicada una toma de antígeno prostático específico y finalmente le fue realizado un tacto rectal por un residente de cuarto nivel o un especialista de urología del Hospital Militar central.

El suero fue rpocesado con técnica de inmunoluminiscencia con incubación a 37ºC previa separación del suero mediante centrifugación, luego lavado y centrifugación vertical y finalmente adición del sustrato; este procedimiento fue realizado en los laboratorios Vélez Lab, de la ciudad de Bogotá.

Aquellos pacientes con tacto rectal o antígeno epecífico prostático por encima de los valores del estudio fueron citados y se les practicó una ecografía transrectal de próstata por un especialista del Servicio de Urología del hospital Militar Central; a aquellos con valores considerados normales les fue informado telefónicamente y se citaron con intervalo de un año para su control respectivo.

Las muestras patológicas fueron analizadas en el Servicio de Patología del Hospital Militar Central.

A los pacientes con diagnóstico positivo de Adenocarcinoma fueron clasificados siguiendo las normas del TNM, utilizando estudio gamagráfico para quellos con PSA superior a 15 ng/dl o Gleason superior a 7 (4+3).

Todos los pacientes fueron informados de al sposibilidades terapéuticas (observación, radioterapia, cirugía radical) siendo realizados todos los tratamientos eb el Hospital Militar Central. Los pacientes en quienes se decidió cirugía radical, les fue practicada prostatectomía radical modificada y solo aquellos con PSA superior a 10 ng/dl o Gleason superior a 7 (4+3) les fue practicada linfadenectomía fleo-obturadora.

El seguimiento a los pacqientes durante el primer año ha sido con controles bimensuales con PSA.

Resultados

Se obtuvieron 1070 pacientes de sexo masculino con edades comprendidas entre los 46 y los 78 años. De estos fueron llevados a biopsia transrectal de pròstata 158 pacqientes, en los cuales 129 resultaron con biopsias negativas para adenocarcinoma; de estos 41 fue hallada prostatitis, en 1 se encontró un PIN de alto grado y a 2 atrofia glandular.

En 29 pacientes se les diagnosticó un adenocarcinoma de próstata (2,7%); la realción de los valores del pSA se encontró en un rango entre 1.2 y 25.9, con un 65% por debajo de 10.

La edad rpomedio fue de 61.7 con un rango entre los 48 y 70 años, encontrándose el 41.3% por debajo de los 60 años.

El Gleason de la biopsia fue clasificado el 72% como bien diferenciado y ningún mal diferenciado.

Se le practicó gamagrafía ósea a 3 pacientes, resultando 2 pacientes con examen positivo.

Fueorn clasificados pre-operatoriamente de cauerdo al tacto rectal, hallazgos ecográficos, hallazgos patológicos y gamagrafía ósea de acuerdo al TNM así:

T1c: 34%
T2a: 34%
T2b: 10.2%
T2c: 13.6%
T2NxM+: 6.8%

De los pacientes clasificados como Tc1, el 33% de estos fue hallado como consecuencia de bajar el rango del PSA, esto es un 10% de todos los diagnósticos de adenocarcinoma de próstata. Si se hubiese aplciado el rango por edades se hubiese perdido el 17.2% de los diagnósticos.

Un paciente falleció por causa ajena a la enfermedad (cardiovacsular), siete pacientes no aceptaron tratamiento, 2 pacientes fueron llevados a deprivación hormonal intermitente con esquema de Acetato de Leuprolide 10.8 IM cada 3 meses y flutamida 750 mg/día por encontrarse al diagnóstico con enfermedad metastásica y 19 pacientes fueron llevados a prostatectomía radical.

En etsos pacientes llevados a prostatectomía radical el Gleason del especimen final fue el siguiente:

Gleason 2-4 5.2%
Gleason 5-7 88.4%
Gleason 8-10 5.2%

El 5.2% presentaron márgenes positivos, el 15.6 invasión capsular focal, el 15.6 invasión capsular extensa y el 62.4% considerados como totalmente lcoalizados.

La estancia intrahospitalaria varió entre 2 y 9 días con un promedio de 3.8 días (Tabla #5), el tiempo promedio de la cirugía fue de 83 minutos con un rango entre 50 y 150 minutos. Se realizó linfadenectomía ileo-obturadora modificada en 4 pacientes, todos negativos.

Discusión

El objetivo de todo el programa de tamizaje es lograr afectar el curso natural de la enfermedad en estudio, así en cacinoma de próstata es esencial encontrar pacientes con adecarcinoma de próstata en estados localizados, lo que permite ofrecer opciones terapéuticas con intención curativa.

Ya está establecido que los pacientes con cáncer de próstata identificados en estudios de tamizaje se encuntran ene stadíos má stempranos que aquellos con síntomas. Sin embargo estadísticamente hablando aun no se ha comprobado qu elos prgramas de tamizaje puedan afectar la sobrevida, y los opositores de programas de tamizaje en cáncer de próstata aducen la posibilidad de sobrediagnóstico. Sin embargo estudiso serios han demostrado qye la mayoría de los cánceres diagnosticados son clínicamente significativos y que menos del 10% podrían corresponder a los llamados indolentes.

Así, los esfuerzos se deben concentrar enq uellos individuos con adecuado estado de salud y con una expectativa de sobrevida de por lo menos 10 años que puedan albergar un adenocarcinoma de próstata que represente un riesgo para la sobrevida o como causa de enfermedad importante.

En nuestro medio aún se siguen diagnosticando en la mayoría, estados avanzados de próstata; en Estados Unidos, con agresivas políticas de tamizaje se ha pasado de un casi 60% de cánceres avanzados a nediados de los años 80 a menos del 30% en la actualidad, y la meta es lograr reducir esta cifra a menos del 10%, que es obtenida en centros especializados con comunidades cautivas; desafortunadamente en nuestro medio no contamos con estadísticas adecuadas para esta interpretación localmente.

Los riesgos inherentes a un porgrama de tamizaje de cáncer de próstata se dividen en auqellos productos de los exámenes practicados y los resultantes de sobretratar a ciertos individuos; los primeros son mínimos, representados básicamente por el riesgo de infección y hemorragia en la toma de la biopsia con una incidencia menor al 1%, sumándose además la ansiedad generada por el estudio y diagnóstico; los segundos como ya se discutió son bajos.

Parte fundamental del tamizaje es la determinación del (PSA); como se mencionó en la introducción. El valor normal de esta prueba ha venido sufriendo constantes cambios con el tiempo y existe una llamda zona gris del valor, entre 2 y 10 ng/dl, en donde se superponen importantemente las diferentes acsuas etiológicas de elevación del PSA, como lo son la hiperplasia prostática, la prostatitis y el adenocarcinoma de pr{ostata sin existir unidad de criterio para este punto.

Este estudio busca lograr ubicar los valores relativos de PSA en nuestra pobalci{on, y examinar la sposibilidades diagn{osticas y de estad{io de una pobalci{on cautiva como elemento lógico de tamizaje de cáncer de próstata.

El estudio en los pacientes de la Caja deSueldos de Retiro de las fuerzas Militares representa una comunidad ideal para tamizaje de cáncer de próstata, son en su inmensa mayoría individuos de sexo masculino, en edad de riesgo para esta enfermedad y son un grupo socialmente cautivo en representación de salud por parte del Hospital Militar Central.

La tasa de detección de 2.7% de adenocarcinoma se sitúa en un punto intermedio dentro de los límites para este tipo de estudios, con un importante porcentaje de pacientes aparentemente localizados, factores corroborados posteriormente en quellos que decidieron como tratamiento la prostatectomía radical, único método que permite el análisis patológico final y que además ofrece la mayor posibilidad de curación definitiva. Aunque en la literatura se considera que en estudios de tamizaje se debe esperar que por cada tres biopsias negativas se encuentre una positiva, en este estudio l arealción fue de cuatro a uno, número que se puede interpretar corresponde al hecho de haber modificado los valores considerados como normales para grupos etáreos, aumentando el número de biopsias sin aumentar en forma recíproca el número de diagnósticos, ya que tan sólo tres casos fueron hallados en este rango alterado.

Los datos encontrados en las muestras finales en quellos pacientes que se sometieron a cirugía como método de tratamiento, confirman que no se detectan cánceres indolentes en estudios de tamizaje, representando casi un 36% de márgenes de alguna forma positivos y una calificación de Gleason de casi un 90% entre 5 y 7 con tan solo un 5% de bien diferenciados. Además permite inferir que con casi un 34% de carcinomas T1c el total de la muestra, estos representan no una enfermedad indolente, sino por el contrario tumores con iguales carácter{isticas de agresividad y progresión que los estadíos T2.

Siendo el valor del PSA actualmente uno de los principales predictores de enfermedad localizada es improtante el hecho de encontrar casi un 65% de los casos diagnosticados por debajo de 10 ng/ml y más aún casi un 25% por debajo de 4 ng/ml, lo cual permite inferir que diagnosticando casos no indolentes el curso de la enfermedad, y si además encontrando casi el 40% por debajo de los 60 años, se cumplen los objetivos de un programa de tamizaje, es decir encontrar enfermedades con riesgo de salud y sobrevida de individuos jóvenes que con un tratamiento adecuado puedan ser modificadas.

Encontrar pacientes con PSA normal para al edad (17.2%) pone de manifiesto la necesidad del complemento del tacto rectal adecuado para lograr el mayor número de diagnósticos posibles.

En esta época de control de costos, se plantea también factor como punto crucial dentro de un programa de tamizaje nacional. Si se practica una extrapolación de los resultados de este estudio a nivel nacional se obtiene cifras interesantes. De acuerdo al {ultimo censo nacional, la población colombiana es de 35’886.280 habitantes, siendo el 40% masculinos, y un 16% mayores de 50 años, que superan el número de pacientes que necesitan estudio, ya sea por edad o por otras enfermedades catastróficas concomitantes ya diagnosticadas y que no entrarían en un tamizaje de cáncer de próstata, pero da un dato estimativo del gran costo de un proyecto similar.

Para comunidades cautivas con personal de alto riesgo, es inngable que los resultados de este estudio arrojan cifras al parecer muy favorables para la implementación de tamizaje de cáncer de próstata en nuestro medio.

Los hallazgos en cuanto a la scifras de PSA, que en un principio fueron el objetivo de este estudio, permiten inferir que no se aumentó la sensibilidad diagn{ostica disminuyendo el valor por grupo etáreo y por el contrario si se elevó el número de biopsias con resultados negativos.

Con una pobalción creciente or encima de los 50 años, con ahora manejos adecuados para otras enfermedades de estos grupos etáreos como son la senfermedades cardiovasculares, neurológicas, endocrinas y un carcinoma no indolente, es justificable en pobalciones cerradas de alto riesgo implementar programas que ayuden a su pronto diagnóstico y adecuado manejo, lo que creemos es la conclusión de este estudio.

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