Dr. Alfredo Ortiz Azuero
Urólogo – Clínica Ardila Lulle
Dr. Oliverio Vargas Pérez
Radiólogo – Clínica Ardila Lullle
Dra. Natalia Jaramillo Botero
Residente III. Radiología e Imágenes Diagnósticas – Clínica Ardila Lulle
Resumen
La nefrolitotomía percutánea es el méto-do de elección en el manejo de la litiasis coraliforme. Como método invasivo, pueden ocurrir complicaciones durante su realización, como por ejemplo el trauma vascular de las arterias interlobares y/o interlobulillares y la consiguiente formación de fístulas arteriovenosas o pseudoaneurismas.
La forma de tratamiento de estas complicaciones es utilizando la embolización del vaso nutricio ya sea con materiales reabsorbibles (Gelfoam) o embolización permanente (coils).
Introducción
La cirugía percutánea es un método efectivo y seguro en el manejo de litiatis renal con gran volumen de masa litiástica. Hoy en día, la nefrolitotomía percutánea es utilizada en casos específicos ya que es un método invasivo y debe seleccionarse al paciente que se puede beneficiar de él o de otras alternativas como la litotricia extracorpórea con ondas de choque.
Para la elección del tratamiento debe ser tenido en cuenta el estado general del paciente, las variantes anatómicas del tracto génito-urinario, antecedentes de cirugía urológica, tamaño, localización y composición del cálculo así como también el grado de obstrucción que esté causando.
Caso clínico
Paciente de 26 años que consulta por dolor lumbar derecho, infección de vías urinarias a repetición. Otros antecedentes sin importancia.
El estudio urológico evidencia adecuada función renal bilateral y litiasis coraliforme G III en riñón derecho. Se decide tratamiento mediante nefrolitotomía percutánea.
En el momento de realizar la punción renal a nivel del cáliz inferior, hay sangrado abundante y activo durante todo el proceso de dilatación del tracto renal y la fase nefroscópica; dicho sangrado obliga a suspender el procedimiento, previa fragmentación parcial del segmento de cálculo en el cáliz inferior dejándose colocada una sonda de nefrostomía y un catéter ureteral. La paciente evoluciona satisfactoriamente disminuyendo el sangrado a las 24 horas y retirándose entonces la sonda de nefrostomía y el catéter.
Se decide dar salida a las 72 horas del postoperatorio ante la estabilización del cuadro clínico.
La paciente reingresa 2 días después por hematuria severa, anemizante, que obliga a transfundir 4 unidades de sangre y no cede con el reposo.
Se realiza arteriografía renal selectiva encontrando un pseudoaneurisma dependiente de arteria interlobar inferior, el cual medía 1,5 cm (Figura 1) y se decide embolizar con Gelfoam. En control arteriográfico post-embolización se demuestra desaparición del pseudoaneurisma.
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA CON SUSTRACCION DIGITAL DE LA ARTERIA INTERLUMBAR INFERIOR DERECHA, DONDE SE EVIDENCIA UN PSEUDOANERISMA EN EL POLO INFERIOR DEL RIÑON DERECHO, ANTES Y DESPUES DE LA EMBOLIZACION CON COLIS.
Durante las primeras 24 horas hay disminución de la hematuria, dolor lumbar que cede con analgésicos manejados con bomba de PCA. La paciente persiste con tendencia a la anemización (Hb: 7,0 y 6,5) y hematuria la cual aumenta en la semana siguiente, siendo necesarias nuevas transfusiones sanguíneas (2 unidades de sangre total).
Ocho días después de la embolización, se realiza eco Doppler color renal derecho evidenciando nuevamente la presencia de un pseudoaneurisma localizado en el polo inferior del riñón, el cual medía 4 cm de diámetro. (Figura 2).
FIGURA2. ECO DOPPLER COLOR QUE MUESTRA EL PSEUDOAEURISMA REPERMEBEABILIZADO
QUE MIDE 4 CMS DE DIAMETRO CON UNA ONDA ESPECTRAL.
Es llevada nuevamente a embolización selectiva, esta vez con “coils” de 3×4 (Cook). El control con angiografía selectiva mostró ausencia del pseudoaneurisma y embolización de la arteria interlobar inferior del riñón derecho (Figura 1 y 4).
Posterior al procedimiento hay disminución de la hematuria, normalización de las cifras de hemoglobina y hematocrito y la paciente evoluciona hacia la mejoría.
Un renograma con DPTA tomado dos meses después muestra adecuada función renal sin déficit en el polo (Figura 3) y se continúa el manejo de la litiasas mediante litotricia extracorpórea complementaria.
Discusión
La nefrolitotomía percutánea es una técnica endoscópica utilizada en el tratamiento de los cálculos renales ya sea como primera opción o junto con la litotricia extracorpórea, teniendo indicaciones específicas como son el tratamiento de cálculos voluminosos (mayores de 3 cm de díametro o cálculos coraliformes); anomalías en la anatomía renal (riñón en herradura, obstrucción de la unión ureteropiélica, divertículos caliciales); falla en el tratamiento con litotricia extracorpórea; características propias de cada paciente.2
Entre las contraindicaciones de la nefrolitotomía percutánea, se encuentran:
– Infección de vías urinarias no tratadas
– Coagulopatías
– Pacientes obesos o con neumopatías crónicas que no toleren el decúbito prono. Esta es una contraindicación relativa, ya que el procedimiento se puede realizar en decúbito lateral.
– Riñones que estén localizados por encima del 11o espacio intercostal porque puede haber lesión pulmonar durante la punción (neumotórax, hidrotórax).1
Existen complicaaciones con respecto al procedimiento ya sea en el momento del acceso, durante la dilatación del tracto o la remoción del cálculo.2
Durante la dilatación del tracto puede ocurrir perforación del sistema calicial la cual se trata con una nefrostomía y después de 48 ó 72 horas ya el tracto ha epitelizado.2
Durante la extracción del cálculo puede haber sangrado, extravasación o retención de fragmentos del cálculo. En este último caso se puede utilizar la litotricia extracorpórea como tratamiento complementario y si aún así no son eliminados los fragmentos se puede hacer un segundo tiempo de nefrolitotomía percutánea.3
Este tipo de complicaciones no son muy frecuentes, y la más importante es un daño en una de las ramas de la arteria renal; se ha reportado una frecuencia entre el 0,5-0,6%.1
La embolización vascular con Gelfoam (The Upjhon Co., Kalamazoo, MI);9 causa una panarteritis severa con infiltración leucocitaria en las capas del vaso, así como disrupción de la íntima y el tejido elástico, la cual resuelve espontáneamente en 4 meses.9 El Gelfoam ayuda a la formación del coágulo y trombosis distal al sitio embolizado y puede recanalizar 3-4 meses después. Por lo anterior, esta sustancia es utilizada en embolizaciones no permanentes, prequirúrgicas o para control de hemorrágia. Si se quiere utilizar para una oclusión permanente, se combina conmateriales o sustancias no absorbibles como “coils” o agentes esclerosantes. Una desventaja del “Gelfoam” es su fácil contaminación con bacterias expuestas al aire.6, 8 Los “coils” de acero causan oclusión vascular permanente y aunque no ocluyen totalmente la luz del vaso inducen trombosis y arteritis por el componente de dacrón.
El trauma vascular es inducido por nefrostomía está asociado a laceraciones arterio-venosas, pseudoaneurismas o fístulas arterio-venosas. Algunos de estos casos resuelven espontáneamente, los que no, deben ser embolizados.9, 10 Entre las complicaciones posteriores a la embolización están la fiebre, nauseas, vómito y dolor los cuales pueden persistir hasta 5 días después del procedimiento.9, 10
Bibliografía
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2. Dyer R. Et al: Update on interventional uroradiology. Urologic Clinics of North America, 24 (3): 623-652, 1997
3. Cochran Sr., Liu E, Barbaric ZL: Percutaneous nephrostomy in conjuntion with ESWL in treatment of nephrolitiasis. AJR Am J Roentegenol 151: 103-106, 1988.
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6. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, et al: Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR Am J Roentgenol 148: 177-180, 1987
7. Lee Roy AJ: Diagnosis and treatment of nephrolithiasis: Current perspectivas. AJR Am J Roentgenol 1636: 1309-1313, 1994
9. Coleman CC, Kimura Y, Reddy P, et al. Complications of nephrostolithotomy, Semin Intervent Radil 1984; 1: 70-74
10. Malden ES, Picus D, Clayman RV. Arteriovenous fistula complicating endopyelotomy. J Urol 1992; 148: 1520-1523
