Esclerótica azul

Asociaciones sistémicas de un signo oftalmológico

La presencia de una coloración azul en la esclerótica representa, con frecuencia, una reducción en el espesor escleral. La uvea pigmentada subyacente se hace visible a través de la esclerótica adelgazada originando dicha coloración. Aunque puede encontrarse normalmente en algunos niños menores de tres meses, la esclerótica azul se puede asociar con frecuencia a múltiples síndromes sistémicos y a anomalías oculares aisladas. En el presente artículo se revisa la fisiopatología de este hallazgo oftalmológico así como las asociaciones sistémicas más frecuentes.

Palabras Clave: Esclerótica azul, colágeno, adelgazamiento escleral.

Summary

Presence of blue sclera usually means a reduction in scleral thickness. The bluish discoloration appears because the uveal pigment becomes visible through the thinned sclera. Although blue sclera could be a normal finding in infants under 3 months, it can be associated with many systemic conditions as well as primary ocular diseases. In this article we review the pathophysiology of blue sclera and its systemic associations.

Key Words: Blue sclera, collagen, scleral thinning.

Dr. Giovanni Castaño R.
Médico Cirujano, Oftalmólogo.U. Javeriana, U. Nacional-Bogotá
Entrenamiento en Oncología Oftalmológica. Instituto Nacional de Cancerología-Bogotá
Fellowship Oftalmología Pediátrica. U. British Columbia, Vancouver, BC Canadá
Profesor Asistente, Dpto. Ciencias Fisiológicas y Unidad de Oftalmología
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
Dra. María Catalina Ferreira
Médico Cirujano, U. Javeriana-Bogotá. Residente Segundo Año,
Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana-Hospital. Universitario de San Ignacio-Bogotá.

Introducción esclerótica azul

El término esclerótica azul se refiere a una anomalía congénita en la cual existe una coloración blanco-azulosa escleral, debido, en principio, a que la uvea subyacente se hace visible a través de ella1. Aunque el hallazgo puede ser normal en el recién nacido, existen múltiples enfermedades sistémicas que pueden asociarse con la presencia de esclerótica azul, razón por la cual una vez se ha determinado su presencia, es necesario realizar un examen clínico completo y las pruebas paraclínicas requeridas en búsqueda de tales asociaciones.

A continuación se discutirá la fisiopatología de la eslcerótica azul y posteriormente se presentarán las alteraciones sistémicas que con mayor frecuencia se encuentran en los niños con este hallazgo oftalmológico.

Esclerótica azul: Fisiopatología

La esclerótica es la capa más superficial del globo ocular. Compuesta esencialmente por fibras de colágeno proporciona protección al contenido intraocular, a la vez que recibe a los músculos extraoculares, convirtiéndose en su inserción anterior2.

Su color es blanco opaco y su espesor es variable, siendo aproximadamente de 0,8-1 mm en el limbo esclero-corneal y el polo posterior, y de 0,5 mm en el ecuador del ojo3. Las fibras de colágeno (tipo I),representan el 75% del tejido escleral, mientras que menos del 25% está conformado por fibras elásticas, encontrándose también glicosaminoglicanos como el ácido hialurónico, condroitín sulfato y dermatán sulfato4.

Cuando se examina la esclerótica en un individuo sano, se encuentra que su color es predominantemente blanco, sin embargo, debido a que la uvea subyacente es un tejido intensamente pigmentado, es posible que ésta se haga visible a través de la esclerótica si la pigmentación aumenta o si el espesor escleral disminuye, dando origen a la esclerótica azul1.

Este tipo de coloración se puede presentar como hallazgo normal en los primeros meses de vida cuando la esclerótica tiene un espesor cercano a la mitad de aquel del adulto5. Sin embargo, existen múltiples patologías que pueden alterar la embriogénesis escleral, dificultando su condensación y alterando su estructura colágena, dando origen a una esclerótica anormalmente delgada y por lo tanto a su apariencia azul6.

Asociaciones sistémicas

Las causas de la esclerótica azul son múltiples1,7. (Tabla No 1). A continuación se describirán las entidades sistémicas que con mayor frecuencia se presentan con este hallazgo ocular.

TABLA No. 1.
Enfermedades sistémicas y oculares asociadas con esclerótica azul

Osteogénesis Imperfecta. La osteogénesis imperfecta es un trastorno hereditario del tejido colágeno, que cursa usualmente con esclerótica azul, fragilidad ósea y sordera presenil, pudiendo existir además alteraciones en piel, dientes y articulaciones8. (Figura No 1).

Existen cuatro tipos de la enfermedad y aunque el mecanismo de herencia es usualmente autosómico dominante, también puede ocurrir de manera recesiva. La esclerótica azul se encuentra hasta en el 70% de los pacientes, sin embargo, en los tipos III y IV de la enfermedad, la coloración escleral tiende a normalizarse en la vida adulta9,10. (Figura No. 2)

El aumento en la transparencia de la esclerótica se debe a un espesor escleral reducido en un 50 a 75%, junto a la presencia de fibras colágenas inmaduras con reducción en las estriaciones cruzadas9,11. Estas anomalías del colágeno tipo 1 se encuentran en todos los tejidos afectados por la enfermedad y han sido atribuidas a alteraciones en sus cadenas alfa-1 y alfa-2 y a mutaciones de los genes COL1A1 y COL1A29, 12, 13.

Otros hallazgos oculares menos frecuentes en este síndrome incluyen adelgazamiento corneal, megalocórnea, queratocono, queratoglobo, hipermetropia, catarata, embriotoxón posterior y atrofia óptica compresiva11, 14.

Figura No. 1. Recién nacido con osteogénesis imperfecta. Observe las evidentes alteraciones esqueléticas

Figura No. 2. Paciente conosteogénesis imperfecta y esclera azul

Síndrome de Ehlers-Danlos.

También llamado Cutis Hiperelástica, este síndrome hereditario tiene una gran variabilidad clínica, existiendo diez tipos 15. Se caracteriza por elasticidad cutánea, hiperlaxitud articular, fragilidad cutanea y cicatrización alterada.

Aunque la esclerótica azul puede encontrarse en cualquiera de ellos, los hallazgos oculares son más frecuentes en el tipo VI, el cual es debido a una deficiencia de la enzima lisil-hidroxilasa, con un mecanismo de herencia recesivo16.

Esta deficiencia enzimática lleva a la síntesis de un colágeno con bajo contenido de hidroxilisina, con la consecuente reducción en la estabilidad de los enlaces cruzados17. Las alteraciones en la estructura del colágeno explican la presencia de esclerótica azul y otros hallazgos oculares raros como la microcórnea y el glaucoma secundario18.

Síndrome de Marfán.

La alteración genética asociada con esta enfermedad heredada de forma autosómica dominante, es la mutación del gen de la fibrilina FBN1. Dicha molécula es importante en la formación de la elastina. Las características clínicas del síndrome de Marfán incluyen subluxación del cristalino, anomalias esqueléticas y alteraciones cardiovasculares19.

Aunque el hallazgo ocular más frecuente es la alteración en la posición del cristalino, algunos pacientes pueden tener esclerótica azul, debido a que la elastina es un componente escleral normal20. Entre otras manifestaciones oftalmológicas se encuentran el desprendimiento de retina, estrabismo, degeneración retinal y glaucoma19,20,21.

Homocistinuria.

Esta enfermedad comparte con el síndrome de Marfán la presencia de alteraciones esqueléticas, cardiovasculares y subluxación del cristalino, aunque la naturaleza de las dos primeras es diferente. El mecanismo de herencia y el tipo de deficiencia también son diferentes.

La homocistinuria es consecuencia de un déficit autosómico recesivo de la enzima cistationina sintetasa19. La presencia de esclerótica azul es relativamente poco frecuente. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual ocurren las manifestaciones clínicas sistémicas y oculares, habiéndose propuesto un efecto deletéreo tanto del exceso de homocistina, como del déficit de cistina20.

Hasta el 50% de los pacientes pueden retardar o prevenir las complicaciones de la enfermedad con un tratamiento dietético especial y con la administración de piridoxina19,20.

Córnea Quebradiza.

Esta enfermedad es fenotípicamente similar al síndrome de Ehlers-Danlos tipo VI, pero a diferencia de éste, se encuentran niveles normales de lisil-hidroxilasa22. La presencia de esclerótica azul es una constante debido al adelgazamiento escleral.

Existe además adelgazamiento de la córnea y la posibilidad de presentar rupturas oculares espontáneas o ante traumas leves. La esclera se encuentra adelgazada al punto de llegar a una tercera parte del grosor normal y la córnea hasta una quinta parte del normal23.

Bibliografía

1. Sabates MA, Caldwell DR, Ellis GS. Dysgenesis of the anterior segment of the globe. In: Wright KW. Ed.Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1a ed.St. Louis: Mosby; 1995: 303-20.
2. Jakobiec FA, Ozanics V. General topographic anatomy of the eye. In: Duane TD, Jaeger EA. Eds.Biomedical Foundations of Ophthalmology. Philadelphia:Harper & Row. 1983; 1: 1-9.
3. Reeh MJ. The Globe. In: Ophthalmic Anatomy. 1a ed.San Francisco:AAO. 1981: 121-4.4. Lumbroso P, Paul-Buclon C. Les elements de protection du globe oculaire. En: Sole P, Dalens H, Gentou C. Biophthalmologie. 1a ed.Paris:Masson; 1992; Livre V; 1: 67-73.
4. Lumbroso P; Paul-Buclon C. Les elements de protection du globe oculaire. En: Sole P; Dalens H, Gentou C. Biophthalmologie. 1a ed. París: Maisson; 1992; Livre V; 1: 67-73.
5. Eustis HS. Postnatal development. In: Wright KW. Ed.Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1a ed.St. Louis: Mosby; 1995: 45-59.
6. Good WV, Hoyt CG. Corneal abnormalities in childhood. In: Taylor D. Ed.Paediatric Ophthalmology. 2a. ed.Oxford:Blackwell Science Ltd. 1997: 266-85.
7. Jones KJ. Smith´s recognizable patterns of human malformation. 5a ed.Philadelphia:WB Saunders Co.; 1997: 787.
8. McPherson E, Clemens M. Bruck syndrome (osteogenesis imperfecta with congenital joint contractures): review and report on the first Norh American case. Am J Med Genet 1997; 70: 28-31.Spencer WH. Sclera. In:
9. pencer WH Ed.Ophthalmic Pathology. An atlas and textbook. 4a ed.Philadelphia:WB Saunders Co. 1994; CD ROM.
10. Paterson CR, Ogston SA, Henry RM. Life expectancy in osteogenesis imperfecta. BMJ 1996: 351.
11. Chan CC, Green R, De la Cruz Z, Hillis A. Ocular findings in osteogenesis imperfecta congenita. Arch Ophthalmol 1982: 1459-63.
12. Mundlos S, Chan D, Weng YM, Sillence DO, Cole WGeste artículo. Cuando las manifestaciones extraoculares son evidentes, la esclerótica azul se convierte en un dato más que apoya el diagnóstico; pero cuando no hay signos sistémicos claros, el color escleral anormal puede ser la única guía hacia un diagnóstico acertado. Desde el punto de vista oftalmológico, la esclerótica azul puede indicar la presencia de enfermedades serias, capaces de inducir pérdida visual severa si no se diagnostican y tratan a tiempo, por lo tanto dichos niños deben ser valorados prontamente por el oftalmólogo. Finalmente, en los pacientes con esclerótica azul, particularmente en aquellos con una reducción importante del espesor escleral, debe advertirse sobre la posibilidad de sufrir estallido ocular ante traumas relativamente leves26. En estos casos se deben recomendar acciones preventivas como evitar deportes de contacto o indicar el uso de elementos de protección adecuados27.
13. Sabates MA, Caldwell DR, Ellis GS. Dysgenesis of the anterior segment of the globe. In: Wright KW. Ed.Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1a ed.St. Louis: Mosby; 1995: 303-20.
14. Jakobiec FA, Ozanics V. General topographic anatomy of the eye. In: Duane TD, Jaeger EA. Eds.Biomedical Foundations of Ophthalmology. Philadelphia:Harper & Row. 1983; 1: 1-9.
15. Reeh MJ. The Globe. In: Ophthalmic Anatomy. 1a ed.San Francisco:AAO. 1981: 121-4.4. Lumbroso P, Paul-Buclon C. Les elements de protection du globe oculaire. En: Sole P, Dalens H, Gentou C. Biophthalmologie. 1a ed.Paris:Masson; 1992; Livre V; 1: 67-73.
16. Lumbroso P; Paul-Buclon C. Les elements de protection du globe oculaire. En: Sole P; Dalens H, Gentou C. Biophthalmologie. 1a ed. París: Maisson; 1992; Livre V; 1: 67-73.
17. Eustis HS. Postnatal development. In: Wright KW. Ed.Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1a ed.St. Louis: Mosby; 1995: 45-59.
18. Good WV, Hoyt CG. Corneal abnormalities in childhood. In: Taylor D. Ed.Paediatric Ophthalmology. 2a. ed.Oxford:Blackwell Science Ltd. 1997: 266-85.
19. Jones KJ. Smith´s recognizable patterns of human malformation. 5a ed.Philadelphia:WB Saunders Co.; 1997: 787.
20. McPherson E, Clemens M. Bruck syndrome (osteogenesis imperfecta with congenital joint contractures): review and report on the first Norh American case. Am J Med Genet 1997; 70: 28-31.
21. Spencer WH. Sclera. In: Spencer WH Ed.Ophthalmic Pathology. An atlas and textbook. 4a ed.Philadelphia:WB Saunders Co. 1994; CD ROM.
22. Paterson CR, Ogston SA, Henry RM. Life expectancy in osteogenesis imperfecta. BMJ 1996: 351.
23. Chan CC, Green R, De la Cruz Z, Hillis A. Ocular findings in osteogenesis imperfecta congenita. Arch Ophthalmol 1982: 1459-63.
24. Mundlos S, Chan D, Weng YM, Sillence DO, Cole WG, Bateman JF. Multiexon deletions in the type 1 collagen COL1A2 gene in osteogenesis imperfecta type IB. J Biol Chem 1996: 21068-74.
25. Antoniazzi F, Bertoldo F, Mottes M, Valli M, Sirpresi S, Zamboni G, Valentini R, Tatò L. Growth hormone treatment in osteogenesis imperfecta with quantitative defect of type I.collagen synthesis. J Pediatr 1996: 432-9.
26. Arkin W. Blue scleras with keratoglobus. Am J Ophalmol 1964: 678-82.
27. Jones KJ. Smith´s recognizable patterns of human malformation. 5a ed.Philadelphia:WB Saunders Co.; 1997: 482-3.
28. Esterly NB. La piel. En: Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Eds. Nelson Tratado de Pediatría. 9a ed.México:Interamericana. 1985: 1729-801.
29. Muench KH. Síntesis protéica: traducción y modificación postraducción. En: Devlin TM. ed.Bioquímica. 2a ed.Barcelona:Reverté; 1989: 933-68.
30. Durham DG. Cutis hiperelastica (Ehlers-Danlos syndrome) with blue scleras, microcornea and glaucoma. Arch Ophthalmol 1953: 220.
31. Lambert S. Lens. In: Taylor D. Ed.Paediatric Ophthalmology. 2a. ed.Oxford:Blackwell Science Ltd. 1997: 445-76.
32. Cross HE, Jensen AD. Ocular manifestations in the Marfan syndrome and homocystinuria. Am J Ophthalmol 1973: 405-20.
33. Snead M, Moore A. Retinal detachment in childhood. En:Taylor D. Ed.Paediatric Ophthalmology. 2a. ed.Oxford:Blackwell Science Ltd. 1997: 627-39.
34. Traboulsi EI, Murphree AL. Connective tissue, skin, and bone disorders. En: Wright KW. Ed.Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1a ed.St. Louis: Mosby; 1995: 649-72.
35. Stein R, Lazar M, Adam A. Brittle cornea. A familial trait associated with blue sclera. Am J Ophthalmol 1968: 67-9.
36. Jensen H. Refraction and refractive errors. In: Taylor D. Ed.Paediatric Ophthalmology. 2a. ed.Oxford:Blackwell Science Ltd. 1997: 57-74.
37. Folberg R. Melanocytic lesions of the conjunctiva. In: Spencer WH Ed.Ophthalmic Pathology. An atlas and textbook. 4a ed.Philadelphia:WB Saunders Co. 1994; CD ROM.
38. Good WV. Accidental and non-accidental trauma. In: Taylor D. Ed.Paediatric Ophthalmology. 2a. ed.Oxford:Blackwell Science Ltd. 1997: 840-66.
39. Schein O, Vinger PF. Epidemiology and prevention. In: Shingleton BJ, Hersh PS, Kenyon KR. Eye trauma. 1a ed.St. Louis: Mosby; 1991: 395-402.