Dolor Abdominal Recurrente y Estrechez Pielo-Ureteral

* Urocultivo = negativo.
* Orina: pH=6, d=1025, albumina=0.28gr/dl, acetona=(+).
* Rx tórax = normal.
* Cinta adhesiva = oxiuros; control post-tratamiento = (-).
* Fíbroscopía esofagogastroduodenal = normal.
* Ecografia abdominal = normal.
* Fondo de ojo = normal.
* TAC abdominal = probable bifidez ureteral izquierda.
* Rx abdomen = normal.
* Urocultivo = negativo.
* Calciuria en orina de 24 horas = 85 mg/24 horas.
* Urografía de excreción = estenosis pieloureteral.
* Coproparasitario = negativo.

Seriocentellografía renal = riñones morfológicamente normales y funcionalmente equivalentes; dilatación y estasis transitoria de ambas pelvis renales, que desaparece espontáneamente a las 2 horas, con prueba de Lasix normal. (Durante su realización el paciente refiere aparición del dolor que cedió espontáneamente antes de las 2 horas post-administración del Lasix).

Valoración psiquiátrica: J.P. es un escolar de 11 años, que forma parte de un núcleo familiar integrado por los padres, hermana de 21 años y hermano de 17 años.

Este niño presenta un dolor abdominal crónico, desde los 3 años de edad, multiestudiado desde el punto de vista digestivo y urinario, no encontrándose causa orgánica que lo explique concretamente. Este dolor es de tal intensidad que influye en la actividad del niño, pudiendo reiterarse varias veces en el mismo día, lo que corrientemente se ubica en el centro de la dinámica familiar.

Se destaca la clara relación de la aparición del dolor con episodios significativos de su vida (fallecimiento de una hermana hace 8 años, que nace viva pero muere a las pocas horas de nacida; fallecimiento de su abuelo materno hace 4-5 años; accidente de su padre con secuela grave hace 4 años; muerte de su mascota hace 4 meses, etc.).

J.P. está atrapado en una relación de dependencia estrecha con su madre (se evidencia en el discurso del niño al hablar en plural: “lo de mi hermanita ya lo superamos”). La madre presenta una historia obstétrica jalonada por abortos, ocurridos la mayor parte de ellos antes del nacimiento de nuestro paciente, episodios que son relatados por J.P. con gran actualidad, entrelazándose en las fantasías de los duelos de la madre.

La madre apoya al niño pero no establece claramente los límites. J.P. presenta una excelente escolaridad, mostrándose hiperexigente consigo mismo y preocupado por no poder responder a las expectativas de los padres, con temor de defraudarlos. Así mismo expresa miedo a la sexualidad y al crecimiento. Presenta actividades de adulto (trabaja de payaso) manifestando que generalmente está muy cansado y sin ganas de jugar.

Así mismo, de modo adultoide, verbaliza cuando tiene alguna dificultad y tiene mal manejo de la agresividad. Se “controla” para no tener dolor, como le enseñó la madre (“control mental”).

Comprobamos en las distintas entrevistas la perseverancia de la madre en cuanto que ella opina que debe ser operado del abdomen, lo que agrava aún más el pronóstico ya que nos impresiona como “veracidad” que perseguirá hasta que se cumpla, cuando en realidad, lo más patológico es la relación dual madre-hijo.

El padre es traído tangencialmente, sin influir aparentemente en esta relación particular (vinculo con la madre en donde la angustia de separación presenta gran intensidad; situada estrechamente unida a los duelos patológicos de la madre).

En suma: el dolor del niño se incrementa junto a una problemática afectiva importante, donde se jerarquiza una relación dual de franca dependencia con su madre, donde surge una necesidad poderosa de ser el mejor para ella y sin una presencia paterna que podría interceder y favorecer la separación-individualización del niño. Esto se da en un marco sociofamiliar contradictorio.

Discusión

El caso presentado se trata de un paciente con una historia de dolor abdominal de 8 años de evolución, de identidad capaz de alterar la actividad normal del niño y con una frecuencia mayor de 3 episodios en 3 meses, lo que según la definición de Apley 2 nos permite catalogar de dolor abdominal recurrente (DAR).

La localización constante (en FID) y la intensidad importante (le obliga a abandonar el juego), nos orientan a una causa orgánica; en contra de este planteamientos tenemos la evolución crónica, el no compromiso del estado general y la no alteración del sueño, lo que nos llevaría a pensar en una causa funcional.

La precisa localización nos hace pensar en un origen parietal y nos orienta a descartar un origen visceral3. El ser siempre en la FID nos sugiere que la patología se localiza en las estructuras allí localizadas, como lo serían, de adelante a atrás: la pared abdominal, el peritoneo, el ciego-apéndice-ileo terminal, los uréteres, la pared lumbar y la columna; no podemos olvidar que podría tratarse de un dolor referido

A nivel de la piel no encontramos lesiones ni secuelas que nos sugieran patología a éste nivel, como podría tratarse de un Herpes-Zoster.

El tejido celular subcutáneo es de características normales y la pared muscular no muestra alteraciones de continuidad ni contracturas; de otro lado, el paciente localiza el dolor como profundo y no se modifica al tacto superficial o a la movilización activa o pasiva de la pared abdominal.

Aunque el peritoneo parietal es sensible al dolor, son el estiramiento, la inflamación o la isquemia las causas que podrían explicarlo3; nuestro paciente carece de signos de irritación peritoneal y su abdomen es simétrico.

El ciego-apéndice-ileo terminal, por ser estructuras huecas, solamente producen dolor cuando son sometidas a distensión brusca3, como se podría ver en una obstrucción, pero estaríamos ante un caso de dolor abdominal agudo y no recurrente. La inflamación o la isquemia provocarían dolor3, pero igualmente, no se trataría de un dolor recurrente.

El parasitismo como probable causa de dolor abdominal, se descartó mediante un coproparasitario negativo asociado a la ausencia de síntomas sugestivos de dicha patología.

La pared lumbar y la columna no nos muestran patología de tipo compresión radicular o espasmos musculares que pudieran explicar el dolor.

No encontramos, así mismo, patologías en otros órganos o sistemas que pudieran hacernos pensar en un dolor referido.

Teniendo en cuenta que la mitad de los casos de dolor abdominal recurrente de origen orgánico se deben al sistema urogenital y que fisiopatológicamente son las anomalías congénitas y la infección su explicación2-4,6,8, descartamos la infección urinaria con base en la ausencia total, actual, de datos específicos de sintomatología urinaria y un urocultivo reciente negativo; descartamos una posible hipercalciuria por falta de signos o síntomas en la historia clínica y la medición de la eliminación urinaria de calcio en 24 horas, la cual se encontró dentro de valores normales; y, una anomalía congénita buscamos descartarla a través de una urografía excretora. Su resultado nos mostró una pequeña estenosis pielo-ureteral bilateral que, al parecer, funcionalmente no alteraba la eliminación de orina, por lo cual se realizó una seriocentellografía renal con99 Tecnecio, para valorar,a través de la prueba de Lásix, cómo se comportaba dicha obstrucción al forzar la diuresis. Esta prueba nos permitió comprobar una dilatación y estasis transitoria de ambas pelvis renales, que desaparece espontáneamente a las 2 horas.

Fisiopatológicamente el dolor se explicaría por la distensión brusca de la pelvis renal, secundaria a una incapacidad del segmento estrechado para eliminar la orina, lo cual se produciría únicamente en el momento de un transitorio aumento en la producción de orina, así :

Aumento de producción de orina
Incapacidad de su eliminación en el segmento estrechado
Distensión pelvis y sistema colector
Contracción músculo liso
Aumento de estrechez

Colapso distal

Dolor

La mejoría del dolor se produce porque la orina retenida es reabsorbida en el sistema colector por parte de las venas y los vasos linfáticos renales, llevando a que desaparezca la contracción del músculo liso, lo cual se produjo en un intento de facilitar el paso de la orina por el segmento estrechado, y la “recanalización” de la vía urinaria con eliminación total de la orina que aún no había sido reabsorbida. Pocas veces el paciente logra relacionar la ingestión de líquidos y el comienzo del dolor7.

En éste niño se destaca la clara aparición del dolor asociada a episodios significativos de su vida (fallecimiento de su hermana1 accidente de su padre), y una dinámica familiar particular, que llevan a que éste niño maneje el dolor como una válvula de escape a su problemática interna19.

El llevar años de evolución de su cuadro clínico, haber consultado múltiples especialistas y el haber sido sometido a diferentes estudios especializados, han contribuido a que cada vez sea más difícil el manejo de su problema, en un individuo cuya personalidad se encuentra en formación.

Nunca debemos olvidar que las quejas del paciente nacen de un sufrimiento auténtico y no de una simulación, aunque nosotros ignoramos qué es lo que le duele y por qué?8.

El médico debe evitar transformarse en un “agente patógeno”, por su buena intención y esfuerzo interminables por encontrar una causa física al dolor2.

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