Dolor Abdominal Recurrente y Estrechez Pielo-Ureteral

Resumen

Se presenta la historia clínica de un niño de 11 años de edad, quien sufre episodios de dolor abdominal recurrente (DAR) localizado en la fosa ilíaca derecha (FID), de 8 años de evolución, cuyas características sugieren un origen orgánico, enmarcado en una psicodinámica familiar particular que hacen que su manejo sea difícil.

Durante su larga evolución ha sido sometido a diferentes estudios y tratamientos, sin lograr un diagnóstico y tratamiento definitivo.

Su estudio actual mostró una estrechez pielo-ureteral bilateral, que fisiopatológicamente explicaría el dolor, el cual sería manejado por el niño como una válvula de escape a su problemática interna (relación dual de franca dependencia con su madre).

Se platea cómo el médico puede convertirse en “agente patógeno”, por su buena intención y esfuerzos interminables por encontrar una causa física al dolor.

Palabras clave: Dolor abdominal, dolor abdominal recurrente, estrechez pielo-ureteral.

Introducción

El dolor abdominal puede ser: agudo o crónico, orgánico o funcional, y constituye un reto para el médico que se enfrenta a su diagnóstico. Aproximadamente la mitad de las consultas médicas de los adolescentes se relacionan con algún tipo de dolor, dentro de los cuales el dolor abdomino-pélvico es muy frecuente, ocupando el segundo lugar en frecuencia, después de la cefalea1.

El dolor abdominal crónico tiene su mejor expresión a través del dolor abdominal recurrente (DAR), entendido como la presentación de tres o más episodios de dolor abdominal, lo suficientemente intensas como para alterar las actividades habituales del paciente, en un periodo no menor de tres meses 2,4 -7.

El primer planteamiento diagnóstico que enfrenta el clínico es la caracterización del dolor como orgánico o funcional.

El DAR tiene su máxima incidencia entre los 9-10 años de edad y es más frecuente en niñas; el 90% de los casos es de origen funcional, el 3% muestra una alteración orgánica cuyo tratamiento no mejora el cuadro clínico y el 7% muestra una causa orgánica evidente, siendo la enfermedad urogenital la causa en la mitad de los casos y la otra mitad la explican las anomalías digestivas, musculoesqueléticas, neurogénicas, torácicas, metabólicas, enfermedades sístémicas y causas mixtas 1-18. Fisiopatológicamente, las anomalías congénitas y la infección explican la mayoría de los casos1,3-5,8.

Las características clínicas que llevan a pensar en dolor abdominal orgánico, son:

1. Dolor intenso y/o constante.
2. Localizado en cuadrantes abdominales.
3. Generalmente se propaga.
4. altera el sueño.
5. Sin relación con el stress emocional.
6. Con síntomas de compromiso del estado general.
7. Sin antecedentes de afecciones psicosomáticas.
8. Con compromiso pondo-estatural.
9. Se presenta a cualquier edad. (Enterocolitis Necrosante, Presente Más Allá de la Etapa Neonatal)

Las características clínicas que llevan a pensar en dolor abdominal funcional, son:

1. Dolor variable y errático.
2. Localización en epigastrio o periumbilical.
3. Rara vez se propaga.
4. No altera el sueño.
5. Desencadenado por el stress emocional.
6. Sin compromiso del estado general.
7. Personalidad característica y con antecedentes de afecciones psicosomáticas (el paciente y su familia).
8. No compromete el crecimiento y desarrollo.
9. Mayor incidencia a los 5 y 10 años.

El objetivo de ésta presentación es mostrar la historia clínica de un niño de 11 años que durante 8 años ha consultado por dolor abdominal y ha sido sometido a múltiples estudios, sin llegarse a resolver su motivo de consulta, haciendo cada vez más difícil su manejo y más incierta la posibilidad de un diagnóstico.

Historia Clínica

J.P.A., 11 años, varón, raza blanca, procedente de Montevideo, de medio socio-económico aceptable.

Motivo de consulta: Dolor abdominal.

Enfermedad actual:

Desde los tres años de edad presenta crisis de dolor en Fosa Iliaca Derecha (FID), tipo puntada, intensa, que dura de pocos minutos hasta 1 hora y que la mayoría de las veces le obliga a abandonar su juego o tareas escolares, pero nunca le alteran el sueño y no tiene relación clara con su actividad académica. Alivia espontáneamente y no tiene relación con la micción o la defecación. En ocasiones se generaliza a todo el abdomen, de moderada intensidad y mejora con el decúbito dorsal o con antiespamódicos. Durante las crisis se pone pálido quedando luego con cefalea y decaimiento algunas veces y normal en otras No se acompaña de fiebre ni de episodios de diarrea. Algunos episodios se han presentado durante crisis familiares (accidente de su padre) y han desaparecido al mejorar éstas, llegando a permanecer asintomátíco durante varios meses.

Fuera de las crisis es un niño normal, estudioso, colaborador, alegre y se relaciona fácilmente con otras personas (principalmente adultos). No ha perdido años escolares y es el mejor del curso.

Sufre estreñimiento que mejora con dieta, pero no hay relación con los episodios dolorosos.

No se ha observado compromiso pondoestatural.

Ha sido sometido a diferentes estudios y valorado por diferentes Pediatras (incluyendo Cirujano y Gastroenterólogo), quienes le han asignado al dolor un origen psicosomático y lo han remitido al Psicólogo, pero no lo consultó por rechazo voluntario.

Desde el comienzo de la enfermedad las crisis no han variado sus características ni localización.

Antecedentes personales:

Producto de 7ma. gestación y 3er. parto, de embarazo muy deseado, bien controlado y tolerado; parto a las 36 semanas de gestación, de curso normal, institucional; recién nacido de 2.840 gr. de peso, 48 cm. de talla y apagar 9/10. Sin patología perínatal, alimentado con pecho directo exclusivo por 3 meses. Actualmente alimentación completa. Caminó a los 10 meses de edad y controló esfínteres al año de edad. Buen rendimiento escolar. Bien inmunizado y controlado en salud y enfermedad. Asmático desde el año de edad.

A los 3 años de edad, época en que comienza su enfermedad actual, muere hermana recién nacida (causa desconocida) y se le diagnostica glaucoma bilateral, actualmente en tratamiento médico y sin complicaciones.

Antecedentes familiares:

Hermanos asmáticos. Abuela paterna y hermano con glaucoma. Abuelos hipertensos. No hay antecedentes familiares de dolor abdominal.

Examen físico:

30 Kg. (PlO-30), Talla: 1,39 cm. (P20-30), PA(sentado): 100/60. Buen aspecto general, lúcido, orientado, colaborador y sin signos de dolor. Piel, mucosas y faneras normales. Panículo normal sin adenopatías y con sistema osteoarticular normal. No síndrome funcional respiratorio. Frecuencia respiratoria: 16/mm.; auscultación y percusión pleuropulmonar normal. Apex cardíaco en 5to. espacio intercostal en línea media clavicular izquierda, frecuencia cardíaca: 72/mm., ritmo regular, ruidos cardiacos normales sin soplos y con pulsos simétricos y normales. Abdomen simétrico, doloroso con la inspiración profunda, blando y depresible, con dolor en FID a la palpación profunda y sin signos de irritación peritoneal. No hay masas ni visceromegalias. Genitales externos masculinos normales, Tanner 0. Ojos, oídos y bucofaringe normales.

Exámenes de laboratorio:

• Coproparasitario seriado = giardia lamblia. Coproparasitario control entamoeba coli.
• Ecografía abdominal = normal.
• Rx esófagogastroduodeno con bario = normal.
• Hemograma: 43% Hto., 10200 leuc/mm3, VES = 23 mm/ en la lª hora.
• Urocultivo = negativo.
• Orina: pH=6, d=1025, albumina=0.28gr/dl, acetona=(+).
• Rx tórax = normal.
• Cinta adhesiva = oxiuros; control post-tratamiento = (-).
• Fíbroscopía esofagogastroduodenal = normal.
• Ecografia abdominal = normal.
• Fondo de ojo = normal.
• TAC abdominal = probable bifidez ureteral izquierda.
• Rx abdomen = normal.
• Urocultivo = negativo.
• Calciuria en orina de 24 horas = 85 mg/24 horas.
• Urografía de excreción = estenosis pieloureteral.
• Coproparasitario = negativo.

Seriocentellografía renal = riñones morfológicamente normales y funcionalmente equivalentes; dilatación y estasis transitoria de ambas pelvis renales, que desaparece espontáneamente a las 2 horas, con prueba de Lasix normal. (Durante su realización el paciente refiere aparición del dolor que cedió espontáneamente antes de las 2 horas post-administración del Lasix).

Valoración psiquiátrica:

J.P. es un escolar de 11 años, que forma parte de un núcleo familiar integrado por los padres, hermana de 21 años y hermano de 17 años.

Este niño presenta un dolor abdominal crónico, desde los 3 años de edad, multiestudiado desde el punto de vista digestivo y urinario, no encontrándose causa orgánica que lo explique concretamente. Este dolor es de tal intensidad que influye en la actividad del niño, pudiendo reiterarse varias veces en el mismo día, lo que corrientemente se ubica en el centro de la dinámica familiar.

Se destaca la clara relación de la aparición del dolor con episodios significativos de su vida (fallecimiento de una hermana hace 8 años, que nace viva pero muere a las pocas horas de nacida; fallecimiento de su abuelo materno hace 4-5 años; accidente de su padre con secuela grave hace 4 años; muerte de su mascota hace 4 meses, etc.).

J.P. está atrapado en una relación de dependencia estrecha con su madre (se evidencia en el discurso del niño al hablar en plural:

“Lo de mi hermanita ya lo superamos”). La madre presenta una historia obstétrica jalonada por abortos, ocurridos la mayor parte de ellos antes del nacimiento de nuestro paciente, episodios que son relatados por J.P. con gran actualidad, entrelazándose en las fantasías de los duelos de la madre.

La madre apoya al niño pero no establece claramente los límites.

J.P. presenta una excelente escolaridad, mostrándose hiperexigente consigo mismo y preocupado por no poder responder a las expectativas de los padres, con temor de defraudarlos. Así mismo expresa miedo a la sexualidad y al crecimiento. Presenta actividades de adulto (trabaja de payaso) manifestando que generalmente está muy cansado y sin ganas de jugar.

Así mismo, de modo adultoide, verbaliza cuando tiene alguna dificultad y tiene mal manejo de la agresividad. Se “controla” para no tener dolor, como le enseñó la madre (“control mental”).

Comprobamos en las distintas entrevistas la perseverancia de la madre en cuanto que ella opina que debe ser operado del abdomen, lo que agrava aún más el pronóstico ya que nos impresiona como “veracidad” que perseguirá hasta que se cumpla, cuando en realidad, lo más patológico es la relación dual madre-hijo.

El padre es traído tangencialmente, sin influir aparentemente en esta relación particular (vinculo con la madre en donde la angustia de separación presenta gran intensidad; situada estrechamente unida a los duelos patológicos de la madre).

En suma:

El dolor del niño se incrementa junto a una problemática afectiva importante, donde se jerarquiza una relación dual de franca dependencia con su madre, donde surge una necesidad poderosa de ser el mejor para ella y sin una presencia paterna que podría interceder y favorecer la separación-individualización del niño. Esto se da en un marco sociofamiliar contradictorio.

Discusión

El caso presentado se trata de un paciente con una historia de dolor abdominal de 8 años de evolución, de identidad capaz de alterar la actividad normal del niño y con una frecuencia mayor de 3 episodios en 3 meses, lo que según la definición de Apley 2 nos permite catalogar de dolor abdominal recurrente (DAR).

La localización constante (en FID) y la intensidad importante (le obliga a abandonar el juego), nos orientan a una causa orgánica; en contra de este planteamientos tenemos la evolución crónica, el no compromiso del estado general y la no alteración del sueño, lo que nos llevaría a pensar en una causa funcional.

La precisa localización nos hace pensar en un origen parietal y nos orienta a descartar un origen visceral3. El ser siempre en la FID nos sugiere que la patología se localiza en las estructuras allí localizadas, como lo serían, de adelante a atrás: la pared abdominal, el peritoneo, el ciego-apéndice-ileo terminal, los uréteres, la pared lumbar y la columna; no podemos olvidar que podría tratarse de un dolor referido

A nivel de la piel no encontramos lesiones ni secuelas que nos sugieran patología a éste nivel, como podría tratarse de un Herpes-Zoster.

El tejido celular subcutáneo es de características normales y la pared muscular no muestra alteraciones de continuidad ni contracturas; de otro lado, el paciente localiza el dolor como profundo y no se modifica al tacto superficial o a la movilización activa o pasiva de la pared abdominal.

Aunque el peritoneo parietal es sensible al dolor, son el estiramiento, la inflamación o la isquemia las causas que podrían explicarlo3; nuestro paciente carece de signos de irritación peritoneal y su abdomen es simétrico.

El ciego-apéndice-ileo terminal, por ser estructuras huecas, solamente producen dolor cuando son sometidas a distensión brusca3, como se podría ver en una obstrucción, pero estaríamos ante un caso de dolor abdominal agudo y no recurrente. La inflamación o la isquemia provocarían dolor3, pero igualmente, no se trataría de un dolor recurrente.

El parasitismo como probable causa de dolor abdominal, se descartó mediante un coproparasitario negativo asociado a la ausencia de síntomas sugestivos de dicha patología.

La pared lumbar y la columna no nos muestran patología de tipo compresión radicular o espasmos musculares que pudieran explicar el dolor.

No encontramos, así mismo, patologías en otros órganos o sistemas que pudieran hacernos pensar en un dolor referido.

Teniendo en cuenta que la mitad de los casos de dolor abdominal recurrente de origen orgánico se deben al sistema urogenital y que fisiopatológicamente son las anomalías congénitas y la infección su explicación2-4,6,8,

Descartamos la infección urinaria con base en la ausencia total, actual, de datos específicos de sintomatología urinaria y un urocultivo reciente negativo; descartamos una posible hipercalciuria por falta de signos o síntomas en la historia clínica y la medición de la eliminación urinaria de calcio en 24 horas, la cual se encontró dentro de valores normales; y, una anomalía congénita buscamos descartarla a través de una urografía excretora. Su resultado nos mostró una pequeña estenosis pielo-ureteral bilateral que, al parecer, funcionalmente no alteraba la eliminación de orina, por lo cual se realizó una seriocentellografía renal con99 Tecnecio, para valorar,a través de la prueba de Lásix, cómo se comportaba dicha obstrucción al forzar la diuresis. Esta prueba nos permitió comprobar una dilatación y estasis transitoria de ambas pelvis renales, que desaparece espontáneamente a las 2 horas.

Fisiopatológicamente el dolor se explicaría por la distensión brusca de la pelvis renal, secundaria a una incapacidad del segmento estrechado para eliminar la orina.

Lo cual se produciría únicamente en el momento de un transitorio aumento en la producción de orina, así :

Aumento de producción de orina
Incapacidad de su eliminación en el segmento estrechado
Distensión pelvis y sistema colector
Contracción músculo liso
Aumento de estrechez

Colapso distal

Dolor

La mejoría del dolor se produce porque la orina retenida es reabsorbida en el sistema colector por parte de las venas y los vasos linfáticos renales, llevando a que desaparezca la contracción del músculo liso, lo cual se produjo en un intento de facilitar el paso de la orina por el segmento estrechado, y la “recanalización” de la vía urinaria con eliminación total de la orina que aún no había sido reabsorbida. Pocas veces el paciente logra relacionar la ingestión de líquidos y el comienzo del dolor7.

En éste niño se destaca la clara aparición del dolor asociada a episodios significativos de su vida (fallecimiento de su hermana1 accidente de su padre), y una dinámica familiar particular, que llevan a que éste niño maneje el dolor como una válvula de escape a su problemática interna19.

El llevar años de evolución de su cuadro clínico, haber consultado múltiples especialistas y el haber sido sometido a diferentes estudios especializados, han contribuido a que cada vez sea más difícil el manejo de su problema, en un individuo cuya personalidad se encuentra en formación.

Nunca debemos olvidar que las quejas del paciente nacen de un sufrimiento auténtico y no de una simulación, aunque nosotros ignoramos qué es lo que le duele y por qué?8.

El médico debe evitar transformarse en un “agente patógeno”, por su buena intención y esfuerzo interminables por encontrar una causa física al dolor2.

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Autores

Dr. Raúl Salazar Serrano. Médico Pediatra
Claudia Consuelo Dominguez N. Estudiante Enfermería Universidad Industrial de Santander (U.I.S.)