Aloinjertos masivos para pacientes con tumores óseo, Diagnóstico

En el grupo 1 el diagnóstico mas frecuente fue condrosarcoma mientras que en el grupo 2 fue el tumor de células gigantes.

Para todos los pacientes del grupo 1 el diagnóstico corresponde a una patología maligna: Condrosarcoma en dos (2) pacientes, sarcoma de Ewing y osteosarcoma en un paciente cada uno.

En el segundo grupo los diagnósticos encontrados: Tumor de células gigantes en seis (6) pacientes, osteosarcoma en tres pacientes, sarcoma de Ewing en dos (2) pacientes y displasia fibrosa en dos (2) pacientes; condrosarcoma, quiste óseo aneurismático, carcinoma de pulmón metastásico y condroblastoma en un paciente cada uno. (Figura 7).

Recuento leucocitario, diferencial y hemoglobina – hematocrito preoperatorios. Para los pacientes del grupo 1 el promedio de leucocitos fue de 5.315, mediana de 5.050, con 58.95% de neutrófilos, mientras que para el grupo 2 el recuento fue en promedio de 11.191, mediana de 10.200 con 60.53% de PMN. Los valores de hemoglobina y hematocrito fueron de 13.1mg/dL y 38.9% respectivamente para el grupo 1 y de 12.29mg/dL y 36.88% respectivamente para el grupo 2.

• Quimioterapia prequirúrgica: En el grupo 1 50% de los pacientes recibieron quimioterapia previa mientras que en el grupo 2 la tuvo 29.41%. De los siete pacientes que recibieron quimioterapia dos cursaron con infección en el postoperatorio (28.57%).
• Tipo de aloinjerto: De los 11 pacientes en los que se utilizó aloinjerto óseo intercalar, 18.1% cursó con infección profunda. Se utilizó en 9 pacientes aloinjerto osteocondral de los cuales se infectó 22.2%. El paciente que fue sometido a reconstrucción con Aloprótesis evolucionó sin complicaciones (Figura 8).

El tiempo de manifestación de la infección fue en promedio de 22 días para los osteocondrales y 23 días para los intercalares.

Sitio receptor

De los catorce (14) pacientes en los cuales el injerto se utilizó en el fémur, dos (14.2%) cursaron con infección. De tres (3) pacientes operados en el húmero uno (33.3%) pertenece al grupo 1 y de los dos (2) pacientes que requirieron aloinjerto en pelvis uno se infectó (50%). En un paciente se usó aloinjerto masivo en el radio y en otro en el talo, los cuales pertenecen al grupo 2.

Tiempo quirúrgico

En promedio los pacientes del grupo 1 registraron tiempos quirúrgicos más prolongados comparados con el grupo 2. Los resultados que obtuvimos muestran que para los pacientes que se infectaron el tiempo quirúrgico fue en promedio de 187.5 (± 82.61) minutos y mediana de 195 minutos, mientras que para los que no se infectaron fue de 140.31 minutos (± 59.42) y mediana de 120 minutos.

Tiempo de hospitalización

Todos los pacientes incluidos en el estudio se hospitalizaron la víspera o el mismo día de la cirugía. En ningún caso con mayor antelación. Para los pacientes del grupo 1 el promedio de hospitalización postoperatoria fue de 7 días y para los del grupo 2 fue de 4.1 días.

Tiempo de hemovac

El tiempo de utilización de drenajes (Hemovac) fue de 104 (± 69.28) horas para el grupo 1 y de 45.93 (± 29.78) horas para el grupo 2, en promedio. No se utilizó Hemovac en uno de los pacientes que cursó con infección ni en dos (2) pacientes de los que no se infectaron.

Transfusiones de sangre y sus derivados

Se requirió un promedio de 4.6 unidades de glóbulos rojos empaquetados u otros derivados (plasma fresco) para cada paciente incluido en el estudio. En el grupo 1 se transfundió un promedio de 9.25 (± 8.38) unidades por paciente y en el grupo 2 de 3.52 (± 4.6) unidades por paciente.
Esquema de antibióticos profilácticos

En la figura 11 se compara la duración en días de la profilaxis antibiótica utilizada en cada uno de los grupos, y en la tabla 3 se describen los esquemas antibióticos utilizados en cada grupo de pacientes y se comparan sus diferentes características.

Complicaciones

En el grupo 1 se presentaron complicaciones diferentes de la infecciosa en dos de los cuatro pacientes: Caso1: Herida de la vena femoral. Desarrollo síndrome compartimental de la pierna, Caso 2: Luxación posterior de la rodilla en un aloinjerto osteocondral del extremo distal del fémur. Tres de los cuatro pacientes requirieron como tratamiento definitivo de la infección el retiro del aloinjerto y en dos de ellos se dejó espaciador de cemento. El cuarto paciente se controló con antibioticoterapia. En el grupo 2 se presentaron complicaciones en dos de los diecisiete (17) pacientes. Un paciente falleció por su patología de base (Carcinoma de pulmón) y el segundo requirió una desarticulación de cadera por recidiva de un osteosarcoma en el fémur. Cirugías adicionales: Se encontró que en los pacientes que cursaron con infecciones se realizó en promedio 2.25 (± 1.70) procedimientos quirúrgicos adicionales en la misma hospitalización, mientras que en los pacientes del grupo 2 el promedio fue de 0.05 (± 0.24).

Discusión

El grupo de pacientes que se incluyeron para el estudio es uniforme en cuanto a su distribución por sexos y por edades. Las características generales de la población se corresponden con la literatura que al respecto del uso de aloinjertos en pacientes oncológicos se revisa. Se utilizaron los tres tipos de aloinjertos siendo mas frecuente el uso de intercalares y osteocondrales.

La complicación mas frecuente fue la infección, sin embargo, en el presente estudio la incidencia es más elevada que la encontrada en la literatura (19% en nuestro trabajo Vs. 11-12% reportado en la literatura). En todos los pacientes la infección se manifestó durante las primeras ocho semanas siendo en promedio hacia la tercera, lo cual es similar a lo reportado.

La etiología es polimicrobiana en la mitad de nuestros pacientes, lo cual si se encuentra en concordancia con la literatura revisada. El tiempo de utilización de los antibióticos profilácticos es un aspecto muy controvertido y encontramos también que en nuestros pacientes se emplearon múltiples esquemas de duración y en algunos casos con diferencias en cuanto al agente antimicrobiano.

Las características demográficas son similares entre los pacientes que se infectaron y los que no. Tampoco hay diferencias en cuanto al tipo de aloinjerto que se utilizó. La mayoría de los pacientes que recibieron quimioterapia evolucionó satisfactoriamente sin infección. El sitio receptor que con mayor frecuencia se infectó corresponde al que con mayor frecuencia se operó, lo cual no indica que el fémur es más susceptible de infectarse.

Todos los pacientes del grupo 1 fueron diagnosticados con patologías de naturaleza maligna. Aunque la mayoría de pacientes que recibió quimioterapia no se infectó, y que la mitad de los pacientes infectados tampoco la recibió, es interesante el hallazgo de que la mayoría de los que no se infectaron nunca fueron tratados con este tipo de agentes.

El recuento leucocitario pre-quirúrgico es distinto en ambos grupos siendo aproximadamente la mitad del encontrado entre los pacientes que se infectaron. Sin embargo, el diferencial es similar entre ambos grupos. No hay diferencias en cuanto a los valores de hemoglobina y hematocrito.

El tiempo quirúrgico fue más prolongado en los pacientes que se complicaron con infección (OR: 1.01). La utilización del hemovac también fue más prolongada en los pacientes que se infectaron y el tiempo en promedio es el doble del que encontramos en los pacientes que no presentaron dicha complicación (OR: 1.01). Los pacientes que se infectaron requirieron mayor cantidad de unidades de sangre en promedio, aproximadamente el doble de las requeridas por el promedio de los pacientes en general y casi tres veces más que el de los pacientes que no se infectaron. El tiempo de hospitalización fue mayor en los pacientes del grupo 1 (OR: 1.23).

La mayor diferencia entre estos dos grupos está en la cantidad de procedimientos quirúrgicos adicionales que requirieron. A los pacientes que no se infectaron en promedio se les realizó menos de una cirugía adicional, a diferencia de los que se infectaron que tuvieron al menos dos procedimientos además de la reconstrucción con el aloinjerto. (OR: 8.07).

En cuanto a los hallazgos que se relacionan con el tiempo total de utilización de los antibióticos profilácticos vemos  que no hay diferencias entre el promedio de los dos grupos. Únicamente las hay en el tiempo de antibiótico intravenoso, siendo mucho mas corto en el grupo de los que no se infectaron.

Si se discriminan los pacientes de acuerdo a los distintos esquemas de duración de los antibióticos vemos que no hay hallazgos que sugieran que los pacientes incluidos en el estudio se beneficiaron recibiendo profilaxis por más de tres semanas, comparados con los pacientes que la tuvieron por una o dos semanas. (OR: 0.99).Conclusiones

Está revisión de los esquemas de profilaxis antibiótica en los pacientes con tumores óseos malignos o benignos de comportamiento agresivo sometidos a salvamento de extremidad con la utilización de aloinjertos óseos masivos nos muestra que no hay asociación entre la duración de la administración de los antibióticos y la complicación infecciosa. Esto podría sugerir que el prolongar el tiempo de utilización de los antibióticos profilácticos no provee beneficios para el tratamiento integral de estor pacientes y si, por el contrario, aumenta los costos y el tiempo de hospitalización.

Después de aplicar las pruebas de significancia estadística para establecer la asociación entre las diferentes variables con la complicación infecciosa encontramos que la más importante de ellas es la realización de procedimientos quirúrgicos adicionales. En nuestra serie, por cada cirugía adicional que se realiza, la asociación con infección aumenta en un factor de 8.07.

Otras variables como el tiempo quirúrgico, el tiempo de hospitalización, el tiempo de utilización de hemovac y el recuento leucocitario muestran diferencias entre los dos grupos de pacientes, que aunque estadísticamente no tienen una asociación con el desenlace infeccioso, se deben tener en cuenta para estudios posteriores.

Recomendaciones

Identificar y en lo posible controlar las situaciones preoperatorias, intra y posquirúrgicas que podrían configurar factores de riesgo para la complicación infecciosa:

• Selección adecuada de los pacientes para el tratamiento descrito: Factores asociados con la patología de base y el tratamiento preoperatorio (Naturaleza biológica de la lesión, quimioterapia, etc.). Valoración clínica y paraclínica de posibles infecciones previas activas o latentes, así como de estados de inmunosupresión

• Disminuir el sangrado intraoperatorio así como los tiempos Quirúrgicos

• Indicación precisa de los drenajes (Hemovac) y cuidadosa vigilancia de su utilización para evitar hacerlo por tiempo prolongado.

• Planeamiento preoperatorio juicioso y técnica quirúrgica depurada (mínimo traumatismo de las partes blandas y asegurar cobertura muscular del aloinjerto) que disminuyan la posibilidad de complicaciones intra y postoperatorias que requieran de intervenciones adicionales.

Adoptar un esquema de profilaxis antibiótica de aplicación uniforme en nuestros pacientes que permita una mejor evaluación de los resultados. Para tal fin se requiere el dise ño de un estudio prospectivo aleatorizado comparando al menos dos esquemas de duración de los antibióticos profilácticos, que proporcione evidencia clínica suficiente para determinar el esquema ideal de profilaxis antibiótica, el esquema en el que se encuentre la mejor relación entre el costo de la duración de los antibióticos y el beneficio para nuestros pacientes sometidos a salvamento de extremidad con aloinjertos óseos masivos.

Agradecimientos

Al grupo de epidemiología del Instituto Nacional de Cancerología: Dr. Marco Aurelio Venegas, Dra. Natasha Ortiz, Dr. Ricardo Sánchez. Al grupo de estadística y archivo de historias clínicas del Instituto Nacional de Cancerología.

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