Reemplazo Total de Cadera Primario, Resultados
Osteoartrosis 67,9%, fractura intra-capsular 12%, artritis reumatoide 9%, displasia de la cadera 6,4% y necrosis avascular 4,8%.
De los 308 pacientes 169 (54,8%) no presentaron ningún evento adverso y 139 (45,2%) pacientes presentaron por lo menos un evento adverso.
En el grupo de pacientes sin eventos adversos la presentación de “near misses” fue de: AINES asociado a heparinas de bajo peso molecular en el postoperatorio 18, 3%; No administración de una dosis prequirúrgica de heparina de bajo peso molecular 7,6%.
En los 139 pacientes que presentaron por lo menos un evento adverso la presentación de estos fue:
Durante el transoperatorio:
Lesión neurológica prevalencia de 1,2%(0% – 2,4% intervalo de confianza con 95%), lesión vascular prevalencia de 0,3% (IC:0,22% – 0,38% al 95%), patología cardiopulmonar prevalencia 2,2% (IC:0,56% – 3,8% al 95%).
Durante la estancia hospitalaria:
Oliguria de las primeras 24 horas 57 pacientes con una prevalencia del 18,5%(IC:14,17% – 22,83% al 95%) ; luxación de los componentes articulares prevalencia de 5,8%(IC:3,19% – 8,4% al 95%) ; reacción medicamentosa 33 con una prevalencia del 10,7%(IC: 7,25% – 14,15% al 95%) ; infección 9 con una prevalencia del 2,9 % (IC:1,03% – 4,77% al 95%) , reacción transfusional con una prevalencia de 1,2% (0% – 2,4% al 95%) , lesión de los tejidos blandos prevalencia de 3,8% (IC: 1,67% – 5,93% al 95%).
Durante el seguimiento extrahospitalario:
Luxación de los componentes articulares prevalencia de 5,8%(IC: 3,19% – 8,4% al 95%), TVP y TEP prevalencia de 2,9%(IC: 1,03% – 4,77% al 95%) ; discrepancia de longitud de 0.97% (IC: 0% – 2,06% al 95%).
En este grupo la prevalencia de “near misses” fue:
- AINES en asocio a heparinas de bajo peso molecular 17,26%.
- No aplicación de dosis prequirúrgica de heparina de bajo peso molecular 16,5%.
Se analizaron de forma independiente los siguientes eventos adversos:
Luxación de los componentes articulares, su prevalencia como un evento adverso independientemente del momento de presentación es del 11,68% (IC: 8,1% – 15,26% al 95%); 9 (2,9%) pacientes se encontraban en el grupo de menores de 60 años; 27 (8,7%) se encontraron en el grupo de mayores de 60 años.
Según el momento de ocurrencia del primer episodio su distribución fue: menos de 1 mes postoperatorio 5,8%; entre un mes y un año de postoperatorio 2,5% y más de un año postoperatorio 3,2%.
6,8% presentó durante el tiempo de seguimiento un solo episodio y 4,8% presentó más de un episodio.
Se encontró en el grupo mayor de 60 años los siguientes antecedentes: patología que llevó al reemplazo total de cadera: fractura en 40 % ; estancia en la unidad de cuidado intensivo en 7,4 % ; lipotimia durante la rehabilitación en 7,4%; demencia en 3, 7 %.
Infección:
Sospecha de infección 6 pacientes con una prevalencia de 1,9 %(IC:0,38% – 3,42% al 95%).
Infección confirmada prevalencia de 0,97% (IC:0% – 2,06% al 95%).
TVP y TEP prevalencia de 2,9%:
En 4 pacientes se presentó TVP después de 35 días en todos ellos se había seguido protocolo de profilaxis antitrombótica hasta 35 días con heparinas de bajo peso molecular .2 pacientes presentaron TEP , 2 pacientes se encontraban sin dosis prequirúrgica de heparina de bajo peso molecular y en 1 paciente se había seguido el protocolo establecido presentando el evento adverso dentro de los 35 días.
La presentación total de “near misses” fue:
- AINES en asocio con heparinas de bajo peso molecular 55 pacientes con una prevalencia de 17,8% (IC: 13,58% – 22,12% al 95%).
- No aplicación de dosis prequirúrgica de heparina de bajo peso molecular 36 pacientes con una prevalencia de 11,68%(IC: 8,1% – 15,26% al 95%).
Se cruzó el cirujano con la presentación de eventos adversos en sus pacientes, tratando de determinar si el volumen/ año influía en la prevalencia de eventos adversos.
Encontrando la distribución que muestra la grafica (figura 2).
Cruzamos entonces numero de eventos por cirujano con luxación de componentes articulares encontrando que para el cirujano 1 la prevalencia del evento adverso luxación de componentes articulares es 20.9%, para el cirujano 2 es 0%, para el cirujano 3 68% , para el cirujano 4 es 14,2% , para el cirujano 5 es 17,24% y para el cirujano 6 es 22,5%.
Cruzamos también volumen/cirujano con la presentación de oliguria de las primeras 24 horas encontrando que para el cirujano 1 la prevalencia de este evento adverso es 16,2%, para el cirujano 2 es 12%, para el cirujano 3 es 15,7%, para el cirujano 4 es 35%, para el cirujano 5 es del 12% , para el cirujano 6 es 22% y para el cirujano 7 es 40%.
Discusión
Determinamos la prevalencia de eventos adversos en una cohorte de pacientes a los que se les realizó un reemplazo total de cadera primario en la Fundación Santa fe y al compararla con lo encontrado en la literatura vemos que para eventos adversos como patología cardiopulmonar (2,2%), lesión neurológica(1,2%) o vascular (0,3%) reacción transfusional (1,2%, equivalente a 1 en 200), discrepancia de longitud (0.97%) la prevalencia hallada en este corte se encuentra dentro de la variación reportada en la literatura que es del 0,7% a 3%(35), 1,5%(24), menor de 1%(11,24) y 1 en 200 (3), desconocida en reportes que señalan 3% (23,25,26,34), respectivamente.
Pero en cambio hubo otros eventos adversos cuya prevalencia se encontró o por encima o por debajo de lo reportado, lo cual abre algunas preguntas que esperamos sean objeto de otros estudios.
Con respecto al evento adverso luxación de los componentes articulares su prevalencia dentro de la cohorte se encontró muy por encima de lo reportado dentro de la literatura, dependiendo de la institución que reporte los datos la prevalencia varía entre el 1% y 4%(12,13,14,15,20,21,22) , en nuestra cohorte fue de 11,6% , ahora bien es interesante anotar que prácticamente la mitad de estos eventos se presentaron durante la estancia hospitalaria ;y cuando se revisaron los eventos por separado en la mayoría había un episodio descrito relacionado con estancias en la unidad de cuidado intensivo, antecedentes patológicos del paciente(demencia) o episodios de lipotimias durante la rehabilitación temprana , lo cual deja algunas preguntas en el ambiente como las siguientes :¿Existen unas condiciones sin las cuales no se debe iniciar bipedestación o marcha en el postoperatorio? ¿Era nuestro proceso de evolución en el piso insuficiente o inexistente? el personal paraclínico que se encontraba en primera línea cerca del paciente en el piso, ¿conocía el proceso?. ¿Acaso es necesario instruir al personal de las unidades de cuidado intensivo del cuidado de nuestros pacientes previendo que el mayor porcentaje son mayores de 60 años con antecedentes patológicos y un riesgo alto de ser ingresados a ella?
Todavía nos queda 5,8% de luxaciones articulares que ocurren después de la salida de la clínica que se encuentra por encima de lo reportado, sin embargo es importante anotar que solo 4,8% se presentó de forma recurrente y que los restantes, por lo menos hasta el momento del seguimiento, se presentaron como episodios aislados.
Otro evento adverso que nos sorprendió fue la presentación de la oliguria en las primeras 24 horas, este es un evento adverso reportado en la literatura en cirugía mayor principalmente cirugía de corazón abierto o de tórax alrededor del 10%(44,45,46), y aún no incorporado en la literatura ortopédica, aun así 18 % de presentación es alto y mas que otra cosa abre preguntas : ¿Realmente no está reportado en la literatura ortopédica o se encuentra reportado dentro de las complicaciones cardiopulmonares? ninguno de nuestros pacientes llegaron a falla real aguda y necesidad de diálisis sin embargo muchos se presentaron como edema pulmonar por sobrecarga de líquidos y balances positivos con gasto urinario bajo en un grupo de pacientes mayor de 60 años con patología asociada; ¿es acaso necesario el concurso de otras especialidades desde antes de la complicación previéndola? ¿Es esto menos costoso , si tenemos en cuenta la morbilidad y la cadena de complicaciones que un cuadro como el anterior puede originar?. Es claro para los miembros del departamento incluyendo a los residentes de ortopedia que es necesario el balance de líquidos por lo menos cada 6 horas durante las primeras 24 horas del postoperatorio. ¿Es lo anterior necesario o hay un grupo de riesgo?
La prevalencia de la infección es 2,9 %, cifra mas alta que lo reportado por algunos centros(20,33), (es menor 2% en la mayoría, pero hay quienes reportan menos 1%), sin embargo cuando analizamos este evento adverso encontramos que la confirmación de infección solo se produjo en 0,97% lo cual nos coloca dentro del limite aceptable, pero nos señala que 1,9% estuvo dentro de lo que denominamos sospecha de infección , y que realmente no sabemos si la acción cuidadosa de prolongar los antibióticos y en algunas ocasiones dejarlos por un tiempo corto vía oral en casa evitó otros casos de infección o si volvió el problema latente y aun no manifiesto hasta el momento de seguimiento. ¿Lo que señalamos como acción cuidadosa es sobretratamiento? ¿Uso irresponsable de los antibióticos o realmente tratamiento temprano que evitó una complicación mayor ?. La verdad no lo sabemos y se requiere probablemente otro estudio con este grupo de pacientes que los siga por un tiempo prolongado.
La TVP y TEP se encontraron dentro de lo reportado y de hecho mucho mas bajo ; la literatura describe cifras entre 10% y 15%(1,2,6,7,8,10,28,29) de presentación de TVP ,sin embargo es importante señalar que la mayoría de estos estudios realizan el diagnostico mediante una venografia en el momento del alta del paciente o un Doppler venoso en diferentes momentos del postoperatorio y nuestros datos solo incluyen eventos confirmados clínica y paraclinicamente. Aquí nuevamente hay mas preguntas que respuestas, por ejemplo: ¿cuánto del porcentaje reportado por la literatura iba a ser subclínico? ¿Entonces era significativo clínicamente? Si hoy hiciéramos un estudio de todos los pacientes de la cohorte en el que se les realizara un Doppler venoso con el fin de determinar insuficiencia venosa, ¿cuantos síndromes postflebíticos hallaríamos?
Por otro lado 44% de los eventos de TVP señalados aquí ocurrieron después de 35 días de haber estado recibiendo una adecuada profilaxis(5) anti-trombotica, ¿es acaso necesario prolongar mas la profilaxis? ¿Cuánto mas? y ¿Cuánto sería el numero de pacientes necesarios para tratar de evitar estos casos? ¿Estas presentaciones tardías de TVP en el postoperatorio de estos pacientes realmente se encuentran ligadas al procedimiento quirúrgico o de todas formas iban a ocurrir?
En cuanto a los “near misses” o errores no visibles, no es frecuente que estos sean reportados en la literatura ortopédica así que no tenemos con qué compararnos, sin embargo es necesario resaltar que si estos posibles errores, casi bombas de tiempo, hubieran generado eventos adversos entonces 60% de los pacientes de nuestra cohorte hubieran tenido por lo menos un evento adverso, lo cual es realmente preocupante y señala como un proceso debe estar en constante revisión y se le deben construir alarmas y barreras que claramente eviten que estos eventos sucedan.
Por ultimo algunos estudios(36,37,38,39) desde hace varios años han señalado como en los grandes centros de referencia donde se maneja un gran volumen de pacientes con la misma patología y sometidos al mismo procedimiento disminuye la mortalidad y la morbilidad ; nosotros nos preguntamos si es realmente el volumen lo que determina estos resultados o si estos centros justamente por su condición han originado y construido un proceso el cual revisan continuamente para dar lugar a estos buenos resultados?
Al mostrar la prevalencia de dos eventos adversos, luxación de componentes articulares y oliguria de las primeras 24 horas de acuerdo a cada cirujano y al número de procedimientos realizados, no encontramos una relación.
Por lo cual pensamos que la construcción de procesos y la revisión continua de los mismos debe ser la herramienta que utilicemos para el mejoramiento continuo de nuestro servicio con el fin de disminuir la frecuencia de eventos adversos durante nuestros procedimientos(40, 41, 42, 43).
Como todo estudio descriptivo creemos que su utilidad consiste en la generación de preguntas que den lugar a otros estudios , y nuestro estudio deja a lo largo de la discusión varias de ellas ,muchas de las cuales señalan la necesidad de una siguiente etapa sin las limitaciones de la recolección de la información de forma retrospectiva; permitiendo evaluar el proceso en tiempo real y ejerciendo una vigilancia directa sobre el mismo con el fin de determinar el efecto de esta medida sobre la presentación de eventos adversos.
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