Un Estudio de Corte Transversal
Marcela Pachon P* , Philipp Streubel* ,Adolfo Llinas*+ , Carlos Kerguelen ç, Jose Navas*+ , Julio Portocarrero ç , Gonzalo Perez* , Mauricio Morales* , German Carrillo* , Rodrigo Pesantez* , Gamal Zayed* , Eusebio Cadena*
Departamento de Ortopedia y Traumatología Fundación Santa Fe de Bogota *, Centro de Gestión Hospitalaria ç, y división de investigación Fundación Cosme y Damián +
Resumen
Durante la fase de levantamiento de la línea de base de un proyecto de gestión clínica en la Fundación Santa Fe de Bogota, medimos la prevalencia de eventos adversos en el reemplazo total de cadera primario. Este objetivo se logró realizando un estudio observacional analítico con un diseño de corte transversal , tomando un período de tres años (1997-a 2001).
De las 308 artroplastias realizadas en este período, el 45.2% presentaron uno o mas eventos adversos. Los eventos mas frecuentes fueron : oliguria de las primeras 24 horas (18,5%), luxación intrahospitalaria de los componentes articulares (5,8%), y total (11,6%), reacción medicamentosa (10,7%) e infección o sospecha de ésta en (2,9%).
Encontramos que la prevalencia de eventos adversos fue mayor que la reportada por los centros que ejercen liderazgo en la literatura universal, y discutimos la utilización de la gestión clínica como estrategia para disminuir la frecuencia de estos eventos.
Palabras clave: Proceso, reemplazo total de cadera, evento adverso, sistematización.
Abstract
During the development of health care management a pilot project at the Fundación Santa Fe de Bogotá ,we selected as flag process the total hip arthroplasty .The purpose of this study was to determine the prevalence of adverses events in a cohort of patients that underwent total hip arthroplasty between December 1997 and December 2001.
Of the 308 total hip arthroplasties performed during this period ,45.2% of them had at least one adverse event . The most common adverse events were : first day oliguria 18,5% ;in-hospital hip dislocation 5,8% ,overall hip dislocation 11,6%; drug related adverse event 10,7% and infection 2,9%.
Prevalence of adverse events at our institution identified in this study was above the average reported by leading institutions for hip arthroplasty throughout medical literature. We discuss health care management as a strategic tool for prevention of adverse events.
Key words: Process, systematisation, total hip arthroplasty
Introducción
Los eventos adversos significan una desviación del resultado clínico ideal en el cuidado de un paciente (40,41). El evitar la aparición de eventos adversos de manera sistemática es una de las características de las instituciones de salud sobresalientes (36, 37, 38, 39). Este constituye un objetivo difícil de alcanzar, y requiere de la aplicación de una estrategia de mejoramiento continuo (42, 43). Por esta razón, seleccionamos gestión clínica, como una estrategia para disminuir la ocurrencia de eventos adversos y errores de procesos en el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la fundación Santa Fe de Bogotá.
Gestión Clínica es una metodología a través de la cual las organizaciones son responsables del mejoramiento continuo de la calidad de sus servicios y de salvaguardar altos estándares de calidad creando un ambiente en el cual florezca la excelencia del cuidado clínico. Durante la fase inicial de nuestro proyecto, se identificó el reemplazo total de cadera primario como un procedimiento prioritario, por tratarse de uno de nuestros productos principales.
Nuestro objetivo con este trabajo es realizar un estudio de corte transversal con el objeto de identificar la prevalencia de eventos adversos, priorizar los de mayor frecuencia y compararlas con las prevalencias reportadas en la literatura.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional analítico con un diseñode corte transversal en el que se analizaron 308 reemplazos totales de cadera primarios realizados entre Diciembre 1997 y Diciembre de 2001 ;con el fin de determinar la prevalencia de eventos adversos y “near misses” (Nota del corrector: probablemente la traducción mas acertada sea riesgos inminentes).
La población del estudio tuvo una edad promedio de 65 años. Se incluyeron todos aquellos que fueron evaluados en nuestra institución y que de común acuerdo con el paciente se decidió la realización de un reemplazo total de cadera como la primera opción para el manejo de su patología, y a quienes tuviéramos la oportunidad de seguir por lo menos un año.
Se excluyeron aquellos en los que no había datos completos en la historia clínica o que ingresaran para una revisión de una artroplastia o para una hemiartroplastia.
Se definió como evento adverso un resultado no deseado por el paciente ni por la familia ni por su médico tratante y que hubiera podido ser prevenible.
Los eventos adversos fueron divididos según el momento de ocurrencia, en transoperatorios, durante la estancia hospitalaria y durante el seguimiento extrahospitalario.
Fueron identificados como eventos adversos después de la revisión de la literatura los siguientes:
• Patología cardio-pulmonar definida como toda alteración que condujo a inestabilidad hemodinámica durante su estancia hospitalaria y que dió lugar a la necesidad del uso de inotrópicos en el postoperatorio o la necesidad de mantener la ventilación mecánica postoperatoria trasladando el paciente a la unidad de cuidado intensivo.
Entre los diagnósticos posibles encontramos. Choque hipovolémico, edema pulmonar, isquemia o infarto del miocardio , trombo embolismo pulmonar.
• Lesión neurológica o vascular en el área quirúrgica, que requiere reparación o rehabilitación posterior.
• Patología gástrica definida como epigastralgia, melenas o hematemesis, que requirieron una endoscopia de vías digestivas altas para comprobar hemorragia de las
• Patología renal: Denominada oliguria de las primeras 24 horas postoperatorias , definida como gasto urinario por debajo de 0,5 cc /kg/hr , balance de líquidos positivo, necesidad de diurético o inotrópicos para mejorar la perfusión renal, y en algunas ocasiones requirió estancia en la unidad de cuidado intensivo.
• Patología infecciosa se dividió en dos frentes: a. Sospecha de infección : descrita como herida en riesgo, como evolución desfavorable que dio lugar al mantenimiento de antibiótico IV o al cambio de éste a oral y mantenimiento extrahospitalario del mismo .
• b. infección confirmada: cultivos de aspiraciones articulares positivos , necesidad de lavado y desbridamiento quirúrgico , con muestras de este evento positivas.
• Lesión de tejidos blandos, lesiones superficiales alrededor de la herida quirúrgica, abrasiones, flictenas, que requirieron cuidados especiales y supervisión pero no el uso de antibióticos.
• Reacciones transfusionales presencia de rash, fiebre, temblor, hematuria durante la transfusión y que requiere suspensión de la misma y tratamiento.
• Reacciones medicamentosas náuseas, vómito , delirium, retención urinaria, rash, entre otras secundario a la aplicación de un medicamento; sin antecedentes en la historia clínica.
• Luxación: pérdida de la relación de los componentes articulares que requirió reducción cerrada o abierta .
• Patología vascular: Trombosis Venosa Profunda confirmada por Doppler venoso que requirió reingreso hospitalario y manejo adecuado.
• Síndrome posflebítico referenciado durante el seguimiento como dolor en región posterior de las piernas, dermatitis ocre, y / o claudicación.
• Discrepancia de longitud de la extremidades: Diferencia entre las extremidades no deseada que requiera el uso de realces o prolongue la rehabilitación.
Se definió como “near missess” o errores no visibles, una falla durante el proceso que no dio lugar a un evento adverso; porque las alarmas del mismo lo evitaron o por “buena suerte”
Se escogieron los siguientes:
- Administración de anti inflamatorios no esteroideos junto con heparinas de bajo peso molecular.
- No administración de una dosis de heparina de bajo peso molecular en el prequirúrgico como era en ese momento el protocolo
Análisis estadístico:
Se realizo una estadística descriptiva, utilizando promedios y medias para las variables parametricas y proporciones para las variables no parametricas, para las proporciones calculamos los intervalos de confianza con 95% de confianza.
