Tratamiento de la espondilolistesis lumbosacra, Resultados

Discusión

La espondilolistesis de alto grado es una patología infrecuente, en consecuencia los aspectos técnicos de su manejo quirúrgico se prestan a controversia; estos aspectos ya mencionados previamente, corresponden a vía de abordaje, descompresión, artrodesis y fijación. Estando justificada la artrodesis intercorporal L5-S1 como complemento de la fusión posterior, la Técnica de Bohlman puede considerarse como el método de elección con este objetivo, ya que por una parte obvia un segundo tiempo operatorio vía transperitoneal anterior y por otra evita las complicaciones relacionadas con la manipulación de las estructuras vasculares y neurológicas pre-sacras 1,13,14,11.

Con respecto a la descompresión, en la presente serie se efectuó únicamente en tres pacientes (casos No 4, 5 y 7) que presentaban déficit neurológico franco; en los demás casos la signología-sintomatología prequirúrgica se resolvió espontáneamente con la estabilización.

Con la fusión-artrodesis posterior como técnica aislada según Boxall y colaboradores1 puede presentarse hasta 25% de pseudoartrosis, complicación ausente en la casuística de Bohlman y en la nuestra, atribuible a la práctica de artrodesis circunferencial. De otra parte, es importante analizar si la fusión-artrodesis debe efectuarse “in situ” o posterior a la reducción de la listesis; de acuerdo a la literatura la reducción puede conllevar complicaciones neurológicas (neuropraxia L5 o raíces proximales, síndrome de cauda equina) 15, 13, 4, 14, 9, 11, 6, 16, 17, 18 y hasta 21% de pseudoartrosis; 1, 15 en consecuencia es preferible optar por la técnica “in situ” para minimizar estos riesgos.

La fijación interna transpedicular cumple con tres objetivos específicos, disminuir el riesgo de pseudoartrosis 1,5, preservar en mayor grado la función articular de la columna lumbar puesto que a diferencia de otros tipos de fijación, permite involucrar selectivamente las vértebras comprometidas L5-S1 o en casos extremos L4-L5-S1. El tercer objetivo se relaciona con la intervención sobre la cifosis lumbosacra y la inclinación sacra, aspecto que no es tenido en cuenta en la Técnica original de Bohlman. Es evidente que la alteración progresiva de estas medidas, se correlaciona con mayor deformidad y deterioro postural, por lo tanto, su mejoría representa una ganancia estética y funcional para el paciente. En la Tabla No 2 se confirma cuantitativamente la ganancia y mejoría objetiva de estas dos medidas biomecánicas.

El objetivo primordial del tratamiento es la estabilización biomecánica de la listesis mediante fusión-artrodesis y fijación, la reducción, no lo es. Peek4 considera que aún en las manos del más experto cirujano ocurren complicaciones; para Nachemnson y Wiltse “es cuestionable si se debe intentar reducir la listesis en plan de investigación ya que la fusión in situ da buenos resultados”.5

Con base en los aspectos analizados y en los resultados satisfactorios de esta serie, es recomendable tratar la espondilolistesis lumbosacra de alto grado (con indicación quirúrgica) mediante una técnica de fusión-artrodesis circunferencial “in situ”, fijación transpedicular (con mejoría de la cifosis lumbosacra e inclinación sacra), descompresión cuando esté justificada, todo esto vía posterior y en un solo acto operatorio.

Recomendaciones

Teniendo en cuenta la experiencia reunida, la presente técnica se recomienda por los siguientes aspectos:

  • La artrodesis intercorporal lumbosacra realizada por abordaje posterior, evita los riesgos que pueden presentarse por una vía anterior.
  • La fijación “in situ” de L5-S1, minimiza las complicaciones asociadas a la reducción de la listesis.
  • La descompresión (como factor de inestabilidad) se justifica únicamente en aquellos pacientes que presenten déficit neurológico franco.
  • Esta es una técnica que permite efectuar los procedimientos descritos y la fijación transpedicular en un solo acto quirúrgico.
Espondilolisis bilateralInjertos intertransversos L4-L5-S1Injertos intertransversos e intercorporales de peroné
Injertos intertransversos L4-L5-S1Espondilolisis bilateralArtrodesis intercorporal L5-S1

Agradecimientos

Los autores expresan sus agradecimientos:

• Al servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar Central por su permanente apoyo y estímulo para realizar este tipo de estudios.
• Al grupo de especialistas de otras instituciones por su colaboración con el manejo de los pacientes incluidos en este trabajo.
• Dr. Germán Ochoa Amaya – Hospital Clínica San Rafael,
• Dr. Alvaro Silva Ardila – Clínica del Country, Bogotá, D.C.
• Dr. José María Rodríguez García – Fundación Santa Fede Bogotá.
• Dr. Gersaín Rojas Valdés – Hospital Universitario del Valle, Santiago de Cali.
• Dr. Germán Orrego Aristizábal – Hospital Universitario del Valle, Santiago de Cali.
• Dr. Mario Germán González Tenorio – Fundación Valle de Lili, Santiago de Cali.

Bibliografía

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