Resultados: Diferencias anatómico-radiológicas en Caderas con Luxación Congénita Inveterada

Resultados del Grupo de Caderas luxadas Colombianas

En este grupo, podemos ver cómo las diferencias en cuanto a las medidas que indican hipoplasia ósea de toda la articulación, son más marcadas; los datos expuestos en la tabla III, se resumen así:

Tabla 3 Datos de pacientes colombianos, con luxación congénita de cadera inveterada

Paciente

Ángulo de Sharp (o)

Profund. Acet. (mm)

Diámetro canal (mm)

Índice de Door

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
54
52
62
50
54
57
50
59
49
55
54
47
52
60
49
59
50
54
52
59
60
62
49
50
59
54
54
50
57
55
48
58
57
58
54
56
49
60
54
58
19
22
22
14
17
25
24
21
18
22
21
24
24
27
20
17
25
25
21
27
25
17
19
22
24
21
18
22
20
24
24
22
14
17
21
18
23
20
22
19
11
12
8
9
10
10
6
12
11
10
7
7
13
9
9
12
9
9
10
7
10
9
11
12
6
12
11
10
9
7
13
8
9
12
8
7
10
9
11
10
2.1
2.6
2.4
2.9
3.2
2.6
3.1
2.2
2.3
2.0
2.5
2.5
2.4
3.0
2.5
1.6
2.3
2.5
2.3
2.0
2.6
2.5
2.2
2.4
2.1
2.1
2.3
2.5
2.0
2.1
2.4
2.4
2.5
2.6
2.9
3.0
2.2
2.5
3.2
3.1

Ángulo de Sharp: fluctuó entre 47o y 62o, para una media de 54,5o con desviación estándar de 4,18.

Profundidad acetabular: varió entre 14 y 27 milímetros para un promedio de 21,18 +/- 3,2.
Diámetro del canal: sus valores oscilaron entre 6 y 13 milímetros, para una media de 9,6 mm, con desviación estándar de 1,8 milímetros.

Índice de Door: sus medidas estuvieron entre 1,6 y 3,2, con promedio de 2,47 +/- 0,36.

Análisis comparativo de caderas luxadas Ángulo de Sharp  Análisis comparativo entre grupos de caderas luxadas Profundidad acetabular   Comparativo entre grupos de caderas luxadas Índice de Door

Gráfica 1, 2,3

Estadística inferencial

Entrando a realizar estudios comparativos entre los diversos grupos, podemos realizar estudios estadísticos entre los grupos de control colombianos, con las caderas luxadas colombia-nas y entre éstas y las caderas luxadas anglosajo-nas.

No existió un grupo control de caderas sanas anglosajonas para poder realizar el análisis entre estos dos grupos pero lo que nos interesaba que era ver el comportamiento en las variables de las caderas colombianas con luxación congénita inveterada, con las caderas anglosajonas luxadas, se pudo realizar mediante T de Student, Chi cuadrado, distribución de Chi cuadrado y D.F.

Ayudados por el estadígrafo del hospital, inicialmente utilizó T de Student para realizar un análisis comparativo entre los dos grupos de caderas luxadas, cuyos valores fueron:

• Ángulo de Sharp = 4,723
• Profundidad acetabular = – 13,6
• Diámetro del canal = – 11,3
• Índice de Door = 5,407

Posteriormente, analizó los valores de Chi Cuadrado, así como su distribución y probabilidad, comparando los datos, expuestos en la tabla IV, de la cual se puede extractar como datos más importantes:

1. La probabilidad estadística de que los valores del ángulo de Sharp en las caderas luxadas colombianas sea mayor que las luxadas anglosajonas, es de 0,0248.

2. La probabilidad estadística de que la profundidad acetabular sea mayor en las caderas anglosajonas luxadas que en el mismo grupo de caderas colombianas, es de 0,000681.

3. La probabilidad estadística de que los canales medulares de las caderas luxadas colombianas sean menores que sus respectivas anglosajonas es de 0,0414.

4. La probabilidad estadística de que el índice de Door sea diferente en los dos grupos es de 0,4417.

5. Al ser mayores las diferencias entre las caderas luxadas colombianas con el grupo control en cuanto a ángulo de Sharp, profundidad del acetábulo y muy similar al valor de diámetro de canal normal con el luxado anglosajón, queda demostrado su probabilidad estadística menor 0,05.

6. De igual forma, no existe p>0.05 en cuanto a la diferencia mostrada por el índice de Door.

Tabla 4 Estadística inferencial. Datos de pacientes colombianas luxadas

 


DF

Chi cuadrado

Distribución Chi cuadrado
Ángulo de Sharp
Profundidad acetabular
Diámetro del canal
Índice de Door

5
6
3
7

6,107
6,736
0,206
10,667

0,7041
0,6540
0,0234
0,8462

Datos de pacientes anglosajonas luxadas

DF Chi cuadrado Distribución Chi cuadrado
Ángulo de Sharp
Profundidad acetabular
Diámetro del canal
Índice de Door
7
6
4
5
16,039
21,211
9,944
4,793
0,9759
0,9983
0,9586
0,5583

Probabilidad final comparativa

1. Ángulo de Sharp
2. Profundidad acetabular
3. Diámetro del canal
4. Índice de Door
p = 0,0248
p = 0,000681
p = 0,0414
p = 0,4417

Gráfica 5

Comparativo de caderas luxadas en todos los índices

Lo que podemos inferir de estos estudios es que las medidas escogidas para comparar estas caderas, nos muestran diferencias significativas, no sólo entre nuestras caderas sanas y las caderas con luxación congénita inveterada, sino también entre las caderas luxadas en los dos diferentes biotipos, en cuanto a ángulo de Sharp, profundidad acetabular y diámetro del canal femoral, lo que hace con frecuencia, que estos procedimientos sean más difíciles de realizar, máxime si no disponemos de componentes tanto femorales como acetabulares acordes con estas medidas, mucho más pequeñas de las que los anglosajones están acostumbrados a manejar.

Discusión y conclusiones

Las medidas radiológicas evaluadas en este estudio, permiten predecir las dificultades técnicas que existirán en el momento de realizar una artroplastia total de cadera en pacientes con luxación congénita de cadera no tratada.

El ángulo de Sharp, es una indicación de la verticalización del acetábulo original; acetábulos muy verticales hacen que en el momento del fresado se tienda a ascender la verdadera posición del cotilo, produciendo un resultado con centro rotacional alto. Para evitar esto, debemos profundizar y medializar al inicio y si es necesario, cubrir el defecto proximal con injerto.

La literatura nos muestra que el ángulo de Sharp es mayor en las caderas congénitas, lo que encontramos en este estudio; sin embargo, nuestros valores en el grupo control, muestran que los acetábulos de nuestro biotipo tienden a ser más varos que lo que muestra la literatura mundial. Por otra parte, las caderas congénitas de nuestra raza son mucho más verticales que los de las caderas anglosajonas (p = 0,0248), lo que dificulta aún más la técnica quirúrgica en nuestros pacientes, haciendo más fácil el ascenso del componente acetabular al fresar.

En cuanto a la profundidad acetabular, esta medición nos permite prever el tamaño del cotilo a colocar, así como la necesidad de injerto para mejorar su cobertura; mientras que los acetábulos normales son de más de 40 milímetros, en nuestro grupo control es de 47 mm, las caderas congénitas son poco profundas, como lo demuestran los valores encontrados en los dos grupos (30,9 y 21,18 mm.).

La profundidad acetabular de nuestras caderas congénitas es aproximadamente la mitad de las caderas normales y sólo las dos terceras partes de la profundidad de las caderas anglosajonas, lo que dificulta la técnica en nuestros pacientes, a pesar de poseer implantes CDH. Si deseamos colocar un diámetro adecuado de polietileno, estaríamos prácticamente obligados a colocar componentes de 22 milímetros, a no ser que un buen injerto nos mejore la cobertura; el problema es que está visto que injertos mayores del 30% presentan alta tasa de resorción, con el consiguiente aflojamiento a largo plazo55, 56.

La tercera medida escogida es el diámetro del canal, punto crucial de nuestro estudio, en el que se demuestra que los canales femorales de nuestro biotipo son angostos y dificultan la utilización de vástagos comunes utilizados en artroplastias corrientes (p<0,05); mientras que las caderas congénitas anglosajonas, que en la literatura previa los autores americanos se quejan por lo angosto del canal, encontramos una media de 14,8 milímetros, esta medida es incluso un poco mayor que la de los canales femorales de nuestras caderas normales (14,2 milímetros) y el promedio de nuestras caderas es apenas el 65% del diámetro de sus canales (9,6 mm.).

La gran mayoría de los vástagos no cementados convencionales que ofrecen las casas ortopédicas tienen un diámetro mayor o igual a 9 ó 10 milímetros y con canales tan pequeños como los de nuestro estudio (6 milímetros) es difícil realizar este tipo de procedimiento, presentándose con más facilidad falsas rutas, estallidos del canal o problemas de posición, por no poder corregir con facilidad la anteversión femoral.

En cuanto al índice de Door, que nos permite predecir la evolución futura y el ajuste de una prótesis no cementada a un canal femoral específico, aunque existen leves diferencias, éstas no determinan que puedan haber criterios diferentes para optar por una prótesis cementada o no. Esta decisión debe basarse en un conjunto de valores, en los que se incluyen la edad, calidad ósea y demás factores.

En términos generales, las caderas luxadas crónicamente, tipo II y III de Gross, representan un reto técnico, lleno de posibles complicaciones, que en nuestro medio son más factibles, tanto por las características anatómicas de nuestros pacientes, como las características mecánicas de los implantes que las casas de distribución de materiales ortopédicos nos “obligan” a colocar, pues no existen opciones válidas y diferentes a las del mercado anglosajón.

Si bien es cierto que ciertas multinacionales investigan y fabrican diseños especiales para pacientes asiáticos, chinos y japoneses, nuestro biotipo, donde con toda seguridad encontramos la más alta tasa de luxación congénita de cadera inveterada no ha sido tenido en cuenta para investigar sobre sus características, no quedándonos más remedio que forzar nuestros acetábulos verticales y poco profundos a adoptar componentes de 44 o más milímetros y nuestros canales femorales angostos y rectos a adelgazar sus paredes para que puedan recibir vástagos de 9 ó 10 milímetros.

Las implicaciones futuras poco las conocemos, pues no hay estudios prospectivos a largo plazo con este tipo de pacientes, pero las podemos inferir; por esto, considero que se debe tener más en cuenta las verdaderas características anatómicas para seleccionar la técnica quirúrgica (injertos, anillos, techos) y el implante adecuado, con el ánimo de evitar complicaciones y mejorar el futuro a largo plazo de nuestros pacientes.

Lo ideal sería poder evaluar las características propias de nuestro biotipo de caderas, y con el apoyo de una casa comercial que se interese por investigar en este campo, diseñar una serie especial de implantes para este tipo de pacientes, no sólo con vástagos pequeños y rectos ni acetábulos pequeños, sino también con su propio instrumental, adecuado para tal fin; ¿cuántas veces nos hemos visto obligados a empezar a fresar un acetábulo original con fresas 40 o hasta 44? Y ¿cuántas veces para iniciar a preparar el canal femoral tenemos que usar pequeñas curetas y terminamos haciendo la prueba con el implante definitivo?

Creo que en los países en vía de desarrollo, la luxación no tratada de caderas tiene una incidencia lo bastante elevada como para interesar a alguna casa comercial a investigar sobre el tema. Si este estudio ayuda a que este interés crezca y posiblemente se vea plasmado en un diseño terminado, esta labor habrá dado fruto.

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