Piomiositis de los Obturadores de la Cadera

Reporte de un caso

Dr. Luis García González, Dr. Andrés Rodríguez, Dr. Francisco Linares***
*Instructor II Departamento de Ortopedia y Traumatología,
Hospital Universitario de San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
Correspondencia: Oficina 900. Bogotá, Colombia.
**Residente IV de Ortopedia y Traumatología. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá.
***Instructor II Departamento de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario de San Ignacio.
Pontifica Universidad Javeriana, Bogotá

Resumen:

La miositis infecciosa es una patología de diagnóstico poco frecuente y la similitud existente en su forma de presentación con otras entidades puede conducir a retardo en la instauración de una terapéutica adecuada.

Este es un reporte que ejemplifica este hecho, se presenta el caso de una niña de 6 años con una piomiositis abscedada espontánea, producida por estafilococo dorado. El cuadro clínico y los exámenes paraclínicos realizados fueron contradictorios y la confirmación del diagnóstico fue posible sólo mediante estudio con resonancia magnética.

Introducción:

La infección piógena del músculo es una entidad relativamente infrecuente con predominio en su presentación en áreas tropicales2,3,12,14 y se ha relacionado con factores predisponentes como malnutrición y otras formas de compromiso inmunológico1, pero recientemente se ha reportado un número creciente de casos en pacientes previamente sanos y en zonas templadas4,9.

El diagnóstico de la piomiositis representa un reto para el médico tratante por su capacidad de simular otras patologías infecciosas, tumorales y vasculares y exige una alto grado de sospecha clínica junto con la asociación de métodos imagenológicos de alta sensibilidad14-16 para llegar rápidamente a un diagnóstico y establecer el tratamiento correspondiente.

En las series reportadas, el germen predominante hasta en 95% es el estafilococo dorado, seguido por estreptococo, e.coli y h. Influenzae11,12. En la revisión limitada que se llevó a cabo no se encontró un reporte de compromiso de los obturadores de la cadera en la literatura nacional; sólo un artículo informa de una mujer de 17 años, embarazada con piomiositis del obturador interno2 y los autores lo califican como el primero en la literatura mundial. Los sitios de más frecuente presentación son el cuádriceps y los glúteos4.

El tratamiento recomendado por todos los autores es la administración parenteral de antibióticos + drenaje de la colección purulenta sea mediante incisión abierta o drenaje cerrado guiado por imágenes6,10,12,15.

El resultado del tratamiento descrito de esta patología es la curación sin secuelas de la enfermedad7,11, excepto en piomiositis por estreptococo del grupo A cuya mortalidad alcanza hasta el 50%1-8.

Se presenta un caso de piomiositis en el que el diagnóstico fue dilatado por su localización profunda y cuadro clínico inespecífico que exigieron el empleo de medios imagenológicos.

Reporte del caso:

Paciente de sexo femenino, de 6 años de edad, quien consulta al servicio de urgencias por cuadro de 18 horas de evolución consistente en dolor en el muslo izquierdo, fiebre de 38ºC, cefalea y limitación progresiva para la marcha. Sin antecedentes de importancia a excepción de otitis media tratada médicamente un año antes.

A la revisión por sistemas: disuria el día de ingreso. Al examen físico: temperatura: 38.2ºC, FC: 130x’, hidratada, adenopatías cervicales dolorosas, tórax y abdomen normal. Dolor a la palpación en región inguinal izquierda que aumenta con movimientos de la cadera pero sin limitaciones, rehusando el apoyo por dolor. Se toma al ingreso un cuadro hemático (tabla 1) y Rx de caderas que son normales (fig 1).

Día	Hcto.	Hb.	GB	Gran   (%)	Linfo. (%)	Mono (%)	VSGm/H	PCR
1 1 6 17	37.4 34.4 37.5 38.4	13.1 11.8 12.8 13.2	17440 18500 8700 7560	78.8 75 39.8 41.5	15.6 17.8 52.6 49.7	4.9 5.9 6.4 4.8	16 25 41 37	8.59 – 2.75 0.4

Tabla 1. Resultados de los hemogramas seriados tomados durante el tratamiento intra y extrahospitalario. La columna de la izquierda muestra el día de hospitalización en que fue tomado cada uno.

Fig 1: Rx de pelvis normales, tomados el primer día.

Con estos datos se hace impresión diagnóstica de artritis séptica de cadera izquierda.

Durante las primeras 6 horas hay mejoría clínica consistente en desaparición de la fiebre y disminución del dolor, por lo que se decide tomar cuadro hemático (tabla 1).

Ante el aumento de la leucocitosis y vsg, a pesar de la ausencia de signos clínicos se decide practicar punción bajo anestesia de la cadera de la que se obtiene líquido sinovial contaminando con sangre fresca. El extendido intraoperatorio es reportado negativo por lo cual nos e hace artrotomía y se decide dejar en observación.

Al día siguiente se toma gamagrafía ósea que es reportada negativa para procesos inflamatorios o isquémicos en las tres fases.

La evolución clínica de la paciente es tórpida con episodios de dolor y deformidad en flexión + rotación externa de la cadera externa de la cara izquierda y picos febriles hasta 38.6ºC, otros focos infecciosos son descartados por otros estudios paraclínicos.

Al 3er día de hospitalización se toma una resonancia magnética de las caderas que reporta un claro aumento del volumen del músculo obturador externo con signos sugestivos de necrosis en su área central, con compromiso del obturador interno y el pectíneo (fig 2).

Fig. 2: Resonancia magnética tomada el día 3. Se observa aumento de
intensidad de señal en el músculo obturador externo, el interno y el pectíneo izquierdos.
Es evidente el aumento de tamaño del obturador externo.

Con esta información se hace Dx presuntivo de piomiositis de los obturadores y se inicia manejo antibiótico empírico con oxacilina 200 mg/Kg/día + ceftriaxona 100 mg/Kg/día intravenosos obteniéndose mejoría dramática en las primeras 24 horas. El único signo clínico persistente es deformidad en flexión + rotación externa de la cadera y dolor leve al apoyo. El hemograma de control al 6to muestra normalización de la fórmula diferencial (tabla 1).

Al 7mo día de tratamiento antibiótico se toma resonancia de control que muestra posible abscedación del obturador externo, sin ser conclusiva (fig 3). Por esto se decide practicar drenaje quirúrgico a través de un abordaje interno de la cadera (Ludloff).

Se identifica aumento de volumen del músculo obturador externo y se obtiene drenaje de escaso material purulento (5 cc), después de lavado + toma de muestras se afronta la herida. El cultivo intraoperatorio reporta un estafilococo dorado sensible a la terapia antibiótica administrada y la biopsia reporta un infiltrado focal de PMN y tejido necrótico músculo (fig. 4).

Fig. 3: Resonancia de control. Se insinúa un nivel dentro del obturador externo
y se define una posible pared, esto sugiere formación de absceso maduro.

Fig. 4: Corte de histopatología tomado de muestra del obturador externo en cirugía.
Se observa abundante infiltrado de polimorfonucleares y áreas de necrosis muscular.
(Coloración de hematoxilina-eosina a 100x).

La evolución postoperatoria es satisfactoria con resolución progresiva de la deformidad en flexión de la cadera izquierda, apoyo sin dolor y normalización del hemograma (tabla 1). La paciente es dada de alta al 12avo día, continúa tratamiento con dicloxacilina v.o. hasta completar 21 días.