¿Cómo se Produce el Vaciamiento Gástrico Normal?

Los movimientos peristálticos del antro gástrico inicialmente son débiles y permiten la mezcla de los alimentos con el jugo gástrico. Para esto, el píloro ejerce una resistencia contraria al paso del quimo (producto de la mezcla del contenido gástrico).

Posteriormente, aumentan su intensidad en sentido distal para desplazar esta mezcla hacia el duodeno, provocando el vaciamiento gástrico.

Cuando el tono pilórico es normal, cada onda peristáltica empuja varios mililitros de quimo hacia el duodeno. De esta forma, además de provocar la mezcla gástrica, las ondas peristálticas ejercen un bombeo que ha recibido el nombre de “bomba pilórica”.

La constricción del píloro se puede aumentar o disminuir bajo influencia de señales nerviosas o humorales procedentes tanto del estómago como del duodeno.

Hasta este momento es relevante mencionar el efecto negativo que ejercen algunos medicamentos. Como sedantes, relajantes, analgésicos opioides, e incluso vasopresores, sobre este mecanismo fisiológico y que son de muy frecuente uso en cuidados intensivos.

Control fundamental del vaciamiento gástrico

Es probable que el control fundamental del vaciamiento gástrico resida en las señales inhibidoras de retroalimentación del duodeno. Que comprenden los reflejos de retroalimentación de inhibidores del sistema nervioso enterogástrico y de retroalimentación de inhibidores hormonales generados por la colecistocinina, la secretina y el péptido inhibidor gástrico.

Estos dos mecanismos de retroalimentación inhibidora actúan de manera coordinada para reducir la velocidad de vaciamiento cuando existe una cantidad demasiado grande de quimo en el intestino delgado o cuando el quimo es demasiado ácido.

En este último caso, se debe a tres situaciones: al contenido excesivo de proteínas o grasas no procesadas, a que es hipotónico o hipertónico, o a que resulta irritante.

De esta manera, la velocidad del vaciamiento gástrico está limitada por la cantidad del quimo que es capaz deprocesar el intestino delgado.

Por esta razón, se deben tener en cuenta todos los eventos neurológicos que influencian estas vías y que pueden ser la causa de esta interferencia. Como son: traumatismo craneoencefálico, accidentes isquémicos o hemorrágicos del sistema nervioso central, lesiones medulares y cirugías del tubo digestivo.

Se podría afirmar que el vaciamiento gástrico es un fenómeno muy complejo, regulado en parte por el sistema nervioso central y el mismo tubo digestivo, con una gran variabilidad en los pacientes hospitalizados (6).

¿Cuál debería ser el volumen gástrico residual aceptado?

No se tiene un valor absoluto estandarizado en la literatura, pero puede variar tanto como desde 50 ml hasta 500 ml. Aunque es pertinente recalcar que “no existe un consenso sobre el valor de corte apropiado del volumen gástrico residual”.

En la práctica clínica se ha asumido que tanto medir como interpretar el volumen gástrico residual es fácil y que su estricto control previene o evita la incidencia de broncoaspiración de la nutrición entérica.

El cálculo  del volumen gástrico residual tampoco tiene en cuenta el vaciamiento gástrico anormal, que es frecuente en el paciente hospitalizado.

Cuando se obtiene un volumen gástrico residual anormalmente elevado, ¿qué debería hacerse?, ¿desecharlo?

Este es un tópico controversial. Para algunos, el residuo gástrico se debe desechar, para otros, se debe volver a infundir.

Sin embargo, lo que es muy obvio es que desecharlo contribuiría a reducir el aporte de la nutrición entérica.

Existe una publicación de un grupo de enfermería con un grupo pequeño de tan sólo 18 pacientes, en cinco de los cuales se infundió nuevamente y, en diez, se desechó el residuo gástrico.

En ese estudio no se encontraron diferencias en tasa de neumonías, anormalidades de electrolitos, necesidad de reemplazar la sonda o retrasos en la administración de la alimentación (7).

En otro estudio clínico de asignación aleatoria y  prospectivo, con un importante número de pacientes (n=125), en 63 se reinfundió y en 62 se desechó el residuo gástrico; la gravedad y la incidencia de vaciamiento gástrico retardado fue diferente y significativamente baja en el grupo en el cual se reinfundió.

La intolerancia de la nutrición entérica, diarrea, náuseas, vómitos y distensión abdominal, no fueron diferentes entre los dos grupos (8).

A partir de esto, se podría establecer con suficiente confianza la importancia de reinfundir el residuo gástrico de menos de 500 ml, en ausencia de distensión abdominal, vómitos o regurgitación.

Reintman, et al., citan como “muy frecuente” la aparición de síntomas gastrointestinales en pacientes hospitalizados; por ejemplo, en los de cuidado crítico, estas cifras son aún mayores, estando presentes alrededor del 62 % de las veces durante un día de su estancia, medida que altera el pronóstico y, por ende, influye en su mortalidad (9).

(Lea También: Aspectos en la Medición del Volumen Gástrico Residual)

Vaciamiento gástrico como al volumen gástrico residual

Desde otra perspectiva, Nguyen, et al., mencionan que, según su experiencia, el 20 % de los pacientes tienen alteraciones del tránsito intestinal durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos debido tanto al vaciamiento gástrico como al volumen gástrico residual. Lo cual altera el aporte de nutrición entérica e incrementa la permanencia en la unidad (10).

Algunos factores que interfieren con el volumen gástrico residual se presentan en la tabla 1.

Esto se ha confirmado en la literatura científica, en estudios en los cuales se ha empleado un marcador como el paracetamol, muy útil para esta finalidad. Heyland, et al., demostraron que los pacientes en la unidad de cuidados intensivos tuvieron más del triple del retraso en el vaciamiento gástrico, en comparación con voluntarios  normales (11).

Por su parte, Landzinski, et al., evidenciaron que, los pacientes que se sospechaban iban a ser intolerantes a la nutrición enteral debido a la presencia de altos volúmenes gástricos residuales (más de 150 ml), el 100 % tenían el vaciamiento gástrico anormal.

Por el contrario, los pacientes en los que se pensaba que iban a tolerarla presentaban un volumen gástrico residual bajo (<150 ml) el 70% tenían vaciamiento gástrico anormal (12).

Hay otros autores, como Dive, et al., que, con estudios manométricos en pacientes críticamente enfermos con asistencia respiratoria mecánica. Demostraron una ausencia casi total de motilidad gástrica, mientras que las contracciones duodenales se mantuvieron (13).

Tabla 1. Factores que alteran el vaciamiento gástrico

Alteraciones metabólicas: hiperglucemia, hipoglucemia, hipotiroidismo, hiperazoemia.

Uso de sedantes, analgésicos y relajantes: benzodiacepinas, opiodes, vecuronio, cisatracurium, entre otros.

Uso de vasopresores: adrenalina, norepinefrina y vasopresina.

Eventos que incrementan la presión de los compartimentos: hipertensión endocraneana, hipertensión intraabdominal y asistencia respiratoria invasiva.

Anormalidades electrolíticas: hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia.

Alteraciones isquémicas o hipoxémicas: síndrome de dificultad respiratoria del adulto e isquemia intestinal.

Otros: sepsis, quemaduras, pancreatitis, trauma y procedimientos quirúrgicos.

Utilización de fórmulas hiperosmolares de nutrición entérica (>320 mOsm/L).

 

Con parámetros más prácticos, McClave, et al., evaluaron el volumen gástrico residual en 26 pacientes durante un periodo de ocho horas. Cada dos horas mediante el examen físico y los hallazgos radiográficos.

En todos los pacientes realizaron examen físico y radiografía de abdomen al comienzo y al final de la prueba.

En el examen físico se evaluaba distensión abdominal, hipertimpanismo o ruidos intestinales hipoactivos; mientras que en las radiografías, se buscaban niveles hidroaéreos, dilatación del intestino delgado y distensión gástrica.

Se demostró que los hallazgos del examen físico se relacionaban significativamente con los hallazgos radiológicos (14). Sin embargo, fallaron en asociar el volumen gástrico residual con el examen físico o el radiológico.

Estos estudios confirmaron que el volumen gástrico residual es inexacto y poco fiable para distinguir lo que es normal y anormal. Desde el concepto del vaciamiento gástrico.