Tolerancia a la Nutrición Entérica y Mejorar el Vaciamiento Gástrico

¿Se deben utilizar siempre procinéticos para optimizar la tolerancia a la nutrición entérica y mejorar el vaciamiento gástrico?

Aunque el uso rutinario de procinéticos es un punto en común de los últimos estudios, es interesante revisar la literatura relativa a este aspecto.

Por ejemplo, Meissner, et al., utilizaron naloxona, un antagonista de los narcóticos, con el objeto de promover  la motilidad gastrointestinal.

Lo infundieron por la sonda de alimentación en pacientes con asistencia respiratoria mecánica que recibían fentanilo. Se pudo observar una mayor contractilidad en los pacientes del grupo de estudio, lo cual condujo a un mayor aporte de volumen de nutrición entérica (1.200 Vs. 1.000 ml) y una reducción significativa en la incidencia de neumonía (36 Vs. 55 %), en comparación con el grupo control que recibía un placebo (21).

En el estudio de Nguyen, et al., de asignación aleatoria, controlado y doble ciego, se estudiaron 75 pacientes con asistencia respiratoria mecánica, divididos en dos grupos.

Tratamiento combinado por vía intravenosa

En el grupo de estudio, de 37 pacientes, recibieron tratamiento combinado por vía intravenosa de 200 mg de  eritromicina cada 12 horas y 10 mg de metoclopramida cada 6 horas. El grupo control, de 38 pacientes, recibieron únicamente 200 mg de eritromicina intravenosa cada 12 horas.

Se consideró que había intolerancia a la nutrición entérica cuando el volumen gástrico residual era mayor de 250 ml y se consideró exitosa cuando era menor de 250 ml, con una infusión a razón de 40 o más ml por hora.

Dicho volumen fue bajo en el grupo con tratamiento combinado después de 24 horas (136±23 ml Vs. 293±45 ml). Después de siete días, el tratamiento combinado fue más exitoso, los pacientes recibieron más calorías y requirieron menos alimentación pospilórica.

Sin embargo, no hubo diferencias en la estancia hospitalaria ni en la mortalidad, entre los grupos. La diarrea  acuosa fue más frecuente con el tratamiento combinado (20 de 37 Vs. 10 de 38).

Pacientes en estado crítico y con intolerancia a la nutrición entérica

En este estudio se recomendó el tratamiento combinado con eritromicina y metoclopramida en pacientes en estado crítico y con intolerancia a la nutrición entérica, para mejorar el aporte de nutrición entérica (22).

Guías canadienses para pacientes en estado crítico con intolerancia a la nutrición entérica

En las guías canadienses para pacientes en estado crítico con intolerancia a la nutrición entérica (manifestada  por un alto volumen gástrico residual o vómito), se tuvieron en cuenta seis estudios (uno de nivel 1 y cinco de nivel 2) para recomendar el uso de agentes que promuevan la motilidad.

Los autores consideraron que existían datos insuficientes para generar recomendaciones para el uso combinado de la metoclopramida y la eritromicina. Además, consideraron importante la existencia de algunos problemas secundarios al empleo de la eritromicina y de la naloxona.

En el caso de la eritromicina, la resistencia bacteriana, la toxicidad cardíaca y la taquifilaxia

El caso de la eritromicina, la resistencia bacteriana, la toxicidad cardiaca y la taquifilaxia, limitaban su empleo. En el caso de la naloxona, existía incertidumbre con respecto a su seguridad y a su eficacia como agente de motilidad.

Esto llevó a recomendar únicamente la metoclopramida, la cual generaba una baja probabilidad de daño, era de bajo costo, de uso práctico, y presentaba un beneficio importante al mejorar la motilidad y, por ende, el aporte nutricional, particularmente en la nutrición entérica temprana (23).

Analizando todo lo anterior, ¿llegó el momento de abandonar la práctica rutinaria de medir el volumen gástrico residual?

A pesar del argumento de Reignier, que afirma que al no tener en cuenta la medición del volumen gástrico residual se puede optimizar el aporte de la nutriciónentérica, por lo cual sería una barrera para llegar a una meta calórica objetiva u óptima, considero que la respuesta a esta importante pregunta es no y comparto la posición de Heyland sobre este tema, la cual se puede encontrar en su reciente NIBBLE “Nutrition Information Bytes” (https://www.criticalcarenutrition.com) (4,24-26).

Argumentos a favor de una respuesta negativa

Si se analizan los dos últimos estudios más importantes; el del grupo francés (4) y el del grupo español (3), sus debilidades son la falta de validez externa; más del 90 % de los pacientes tenían enfermedades no quirúrgicas.

De este grupo se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía que representan una proporción relativamente alta y que son difíciles de alimentar.

Por otra parte, en el trabajo francés, aunque el 50 % de los pacientes recibía algún tipo de medicamento vasoactivo, no se informó la dosis o la gravedad del choque; en el caso del estudio español, no se comunicó el uso de este tipo de fármacos.

Medición del volumen gástrico residual, el fin de una era

Es seguro que, como validación interna de sus medidas y con un grupo ya maduro por la implementación de estas pautas, para ellos ha resultado una medida segura, pero falta aclarar los resultados con estos subgrupos, antes de establecer una afirmación tan categórica, como anotó Rice: “Medición del volumen gástrico residual, el fin de una era”.

Los resultados de estos estudios no son aplicables a todos los enfermos con falla orgánica múltiple en la unidad de cuidados intensivos, ni menos aun a los operados.

En ambos trabajos el uso rutinario de procinéticos es una medida que, en muchos centros y para algunas especialidades, es muy discutible.

Además, en los pacientes con bajo riesgo de intolerancia gastrointestinal, que están recibiendo agentes de motilidad profilácticos, no importa el nivel de volumen gástrico residual (200 o 500 ml) que se utilice para administrar la nutrición entérica, pero, para otras poblaciones con alto riesgo deintolerancia, sí es importante su uso.

Un umbral alto, de más de 500 ml, de volumen gástrico residual puede estar asociado con un aumento de complicaciones y una oportunidad de pérdida de una intervención precoz que lleve al mínimo el riesgo de aspiración.

Un límite de 200 o 300 ml permitiría supervisar y detectar signos de retraso del vaciamiento gástrico e intervenir con estrategias para minimizar sus riesgos (tabla 2).

Tabla 2. Recomendaciones sugeridas para el manejo del volumen gástrico residual

Medidas generales:

1. Motive y brinde educación regular a todo su personal para el aprendizaje y manejo del protocolo de nutrición entérica. 2. No hay suficiente información científica o fisiológica para precisar un valor del residuo gástrico. 3. Se sugiere que un volumen residual mayor de 200 mL amerita evaluación, pero evite suspender la nutrición entérica si se encuentra entre 200 y 500 ml y el paciente no presenta síntomas gastrointestinales. 4. Si el volumen total es mayor de 1.000 ml en 24 horas y existen criterios de vaciamiento gástrico anormal, tome medidas oportunamente. 5. Revise el volumen residual cada 4 horas. 6. Si hay signos de intolerancia a la nutrición entérica, independientemente del volumen residual, suspenda la nutrición entérica e inicie medidas diagnósticas y terapéuticas. 7. Si el volumen residual es menor de 500 ml, retorne este contenido al paciente, pero verifique que no tenga síntomas de intolerancia a la nutrición entérica, situación en la cual tendría que ser desechado.

Si la primera medida del volumen residual es mayor de 200 y menor de 500 ml y no hay signos de intolerancia a la nutrición entérica (regurgitación, distensión o vómito):

1. Continúe con la nutrición entérica a la misma velocidad de infusión. 2. Coloque al paciente en decúbito lateral derecho por 30 minutos, si es posible. 3. Si el paciente no recibe procinéticos, inicie 10 mg de metoclopramida intravenosa cada seis horas. 4. Si hay contraindicación a la metoclopramida, inicie 50 mg de alizaprida intravenosa cada 8 horas. 5. Si hay efectos secundarios con la metoclopramida o no se obtuvo la mejoría esperada con las medidas anteriores, considere el uso de 10 mg de domperidona cada seis a ocho horas o 5 a 7,5 mg de mosaprida cada 12 horas (10-15 mg/día). 6. Continúe revisando El volumen residual cada cuatro horas.

Si a las cuatro horas la segunda medición del volumen residual es mayor de 500 ml, suspenda la nutrición entérica y:

1. Revise el volumen residual cada dos horas y reinicie nutrición entérica cuando sea menor de 200 ml. 2. Si no hay signos de intolerancia, reinicie la nutrición entérica a la misma velocidad de infusión. 3. Considere utilizar eritromicina a una dosis de 250 mg por la sonda nasogástrica (en Colombia no se cuenta con la intravenosa) cada seis horas por 24 horas y continúe hasta 48 horas más si la reacción es favorable. 4. Si a pesar de lo anterior hay signos de intolerancia, considere reducir la infusión a 25 ml por hora o a la velocidad basal inicial. 5. Si no hay mejoría, no se demore en implementar nutrición pospilórica y drenaje gástrico. 6. Si el paciente está sedado con opioides y no hay mejoría con la metoclopramida ni las demás medidas enunciadas, considere administrar 8 mg de narcan en 10 ml de solución salina normal a través de la sonda nasogástrica, cada seis horas por 24 a 48 horas. 7. Descarte causas quirúrgicas de aumento del volumen residual.

 

No obstante, cada unidad de cuidados intensivos, de acuerdo con su protocolo y el conocimiento de sus tendencias, debe establecer el valor que se va a utilizar (entre 200 y 500 ml). Esto debe hacerse con base en las costumbres locales, la población de pacientes y las medidas farmacológicas implementadas para mejorar la motilidad gastrointestinal (3, 4, 26). La conclusión es que en algunos centros un volumen gástrico residual entre 200 y 500 ml es adecuado, siempre y cuando exista alguna vigilancia rutinaria del volumen gástrico residual y, además, se tengan en cuenta otras medidas para evaluar la tolerancia a la nutrición entérica, como distensión abdominal, vómito o regurgitación, y la experiencia y el conocimiento para intervenir en las prácticas nutricionales habituales.

Finalmente, ¿qué se debe hacer?

Teniendo en cuenta lo anterior, se sugieren las recomendaciones que se muestran en la tabla 2.

Y para terminar, considerar las recomendaciones basadas en la evidencia, del grupo ESICM, que brinda una visión global del problema (tabla 3) (27).

Conclusión

El fracaso de la medición del volumen gástrico residual para predecir con precisión la broncoaspiración o la neumonía, contradice la dependencia que de ella se tiene en la unidad de cuidados intensivos; más que un valor aislado, se debería implementar una serie de medidas, entre las que es importante recalcar las siguientes:

1. Adecuada evaluación de la tolerancia a la nutrición entérica;
2. Elevación de la cabecera del paciente;
3. Buena higiene oral;
4. Desarrollo y aplicación del protocolo de nutrición entérica, y
5. Reajuste del volumen de la nutrición entérica, con el objetivo de recuperar el tiempo perdido durante las pruebas diagnósticas y los procedimientos quirúrgicos en los pacientes hospitalizados.

Considero que la evidencia es aún insuficiente para decidir no hacer la medición rutinaria del volumen gástrico residual.

Sin embargo, se debe tener en cuenta la madurez académica del grupo de trabajo para poder implementar esta serie de medidas que no son del todo tan sencillas.

Tabla 3. Medidas terapéuticas para mejorar el volumen gástrico residual (Guías WGAP, 2012)

Se recomienda la metoclopramida o eritromicina intravenosas para tratar el aumento del volumen residual y no utilizar cisaprida (grado 1B).

No se recomienda el uso rutinario de agentes para la motilidad, excepto en pacientes de alto riesgo (grado 1A).

La acupuntura puede ayudar en pacientes con alteraciones neurológicas (grado 2B).

Hay que evitar los opioides y la sedación profunda.

Se sugiere suspender la nutrición entérica con un volumen residual mayor de 500 ml.

Considere la nutrición por el yeyuno (pospilórica) (grado 2D).

No se recomienda nutrición entérica pospilórica rutinaria (grado 2D). Aunque no son comunes, la nutrición pospilórica no está exenta de complicaciones (grave dilatación del intestino delgado y perforación).

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Lectura Recomendada

• 27. Blaser AR, Manu L, Malbrain NG, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J. Gastrointestinal function in intensive care patients: Terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38:384-94.

Correspondencia: Fernando José Pereira, MD
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