Infección del Torrente Sanguíneo asociada a Catéter de Nutrición Parenteral, Discusión

Los dispositivos venosos centrales son una herramienta imprescindible para la nutricional parenteral.

Sin embargo, su uso no está desprovisto de complicaciones que aumentan la morbilidad y la mortalidad, como la bacteriemia asociada al catéter venoso central, por lo que se debe racionalizar su uso y conocer la situación y características de cada hospital para poder tomar medidas  que disminuyan su incidencia, reduciendo también los costos que genera dicha complicación.

En 1986, un grupo de la University of Michigan, estableció una tasa de 3,5 % bacteriemias asociadas al catéter venoso central de nutrición parenteral, es decir,  2,39 por 1.000 días-catéter, durante un periodo de 32 meses (13).

Tasa nacional de este tipo de bacteriemia

En Colombia no hay publicaciones que reporten la tasa nacional de este tipo de bacteriemia; nuestro grupo encontró un valor discretamente superior al reportado por el grupo de Michigan, de 2,64 por 1,000 días-catéter.

Aunque el valor de referencia ideal debe ser cero, en la literatura científica no hay un estándar establecido, por lo cual este es un punto de partida para posteriores mediciones al respecto.

El personal médico del Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional del Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, se encargó de la inserción de más de la mitad (60,36 %) de los catéteres venosos centrales, casi todos de una luz (97 %), utilizados para soporte nutricional parenteral, todos por vía subclavia, sin guía ecográfica.

La inserción fue hecha por residentes de Cirugía General bajo supervisión directa del coordinador del grupo, quien, a su vez, es especialista en Cirugía General.

Además, el Grupo siguió la mayoría de recomendaciones establecidas por ESPEN para reducir el riesgo de bacteriemia asociada al catéter (tabla 2).

Tabla 2. Recomendaciones seguidas por el Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional del Hospital Universitario San Ignacio para reducir el riesgo de bacteriemia asociada a catéter venoso central de Nutrición parenteral

Educación y entrenamiento específico de las personas pertenecientes al Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional

Inserción de catéteres de una luz

Apropiada elección del sitio de inserción (vena subclavia)

Lavado de manos quirúrgico previo a la inserción del catéter venoso central

Uso de protectores de barrera máximos durante la inserción

Uso de clorhexidina al 2 % para asepsia de la piel en el sitio de inserción

No se encontró asociación entre el resultado primario y el sitio de inserción del catéter venoso central, ni de su número de luces.

Sin embargo, en múltiples estudios se ha demostrado que hay una disminución de la tasa de bacteriemia asociada al catéter venoso central cuando se elige como sitio de inserción la vía subclavia, en comparación con la vía yugular o femoral (4,6,7,10,14,15).

Aumento de riesgo de bacteriemia

En cuanto al número de luces, se ha establecido que el uso de catéteres de múltiples luces se debe limitar en la medida de lo posible, dada su asociación con mayor tasa de bacteriemias (4,12), aunque un metaanálisis sugiere que el ligero aumento de riesgo de bacteriemia cuando se utilizan catéteres de múltiples luces probablemente es compensado por la mayor conveniencia de su uso, lo que justifica su uso continuado (16), esto, en pacientes cuyo catéter venoso central de múltiples luces se utiliza para otros fines además de la nutrición parenteral. Moro, et al., establecieron la duración del catéter venoso central  como un factor de riesgo mayor asociado a bacteriemia, aumentándose hasta cinco veces la probabilidad de bacteriemia después de 14 días de su inserción (17).

Catéteres utilizados para nutrición parenteral

En estudios previos se ha demostrado en repetidas ocasiones que los catéteres utilizados para nutrición parenteral se encuentran en mayor riesgo de infección y bacteriemia asociada al dispositivo, que los insertados para otros fines (10,18-21).

Dimick, et al., demostraron que los utilizados para nutrición parenteral tienen un nivel significativamente más bajo de colonización (1,6 %), en comparación con los utilizados para monitorización, administración de líquidos o medicamentos, o diálisis (12 a 21 %) y establecieron una reducción de cinco veces la colonización de los utilizados para nutrición parenteral cuando se utilizan dispositivos de una luz insertados por vía subclavia y son manejados por un grupo de soporte nutricional (22).

Los pacientes con necesidad de soporte nutricional intrahospitalario deben ser manejados por un grupo especializado dedicado exclusivamente a este fin, como se hace en el Hospital Universitario San Ignacio, y contar con personal médico, de enfermería, nutrición clínica y químico farmaceuta, cada uno con funciones establecidas dentro del grupo.

Se ha demostrado que el trabajo en equipo de un grupo de soporte metabólico y nutricional junto con el resto de especialidades a cargo de los pacientes con soporte nutricional parenteral, disminuye la tasa de bacteriemia asociada al catéter venoso central de nutrición parenteral (13).

En un estudio reciente se demostró una reducción de 9,8 bacteriemias de este tipo por año, lo que representó una disminución de alrededor de € 78.000 por año en un hospital, con la incorporación de una enfermera entrenada en el manejo de pacientes con soporte nutricional parenteral total (23).

En el Johns Hopkins Hospital de Baltimore:

Estados Unidos, se ha creado un equipo completo responsable de todos los aspectos de la nutrición parenteral, incluyendo la inserción y el mantenimiento de los catéteres venosos centrales, conformado por un médico coordinador, personal de enfermería, especialistas en nutrición y médicos residentes, con el objetivo de reducir la infección de los catéteres mediante la eliminación de los factores de riesgo conocidos (22).

Asimismo, en el Hospital Universitario San Ignacio, el Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional ha implementado las recomendaciones de acuerdo con la información científica actual para disminuir la tasa de bacteriemia asociada al catéter venoso central de nutrición parenteral, siendo este el primer estudio que mide dicha incidencia en nuestro medio.

El estudio microbiológico aisló S. epidermidis en todos los casos de bacteriemia asociada al catéter venoso central de nutrición parenteral, microorganismo que se encuentra habitualmente en la piel y que está especialmente capacitado para colonizar catéteres vasculares, ya que segrega una sustancia adherente que forma una capa denominada biopelícula (biofilm) que facilita su unión a las superficies plásticas y finalmente las recubre, interfiriendo con los mecanismos de defensa del huésped y favoreciendo su multiplicación (24).

Entre las limitaciones en el diseño del estudio se encuentran el pequeño tamaño de la población y el corto periodo de seguimiento, que no permitieron identificar algunos factores independientes relacionados con la presencia de bacteriemia asociada a catéter venoso central.

Conclusiones

La bacteriemia asociada al catéter venoso central de nutrición parenteral es una complicación que incrementa la morbilidad, la mortalidad, los días de estancia hospitalaria y los costos.

En el Hospital Universitario San Ignacio se documentó una tasa de incidencia de 2,64 por 1.000 días-catéter.

Es importante que cada hospital establezca su tasa de este tipo de bacteremia, para poder implementar intervenciones y diseñar protocolos basadas en la evidencia que lleven a su reducción.

Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas relacionadas con los factores de riesgo de presentar dicha bacteriemia, recomendamos que los catéteres venosos centrales para nutrición parenteral sean de una luz, e insertados por vía subclavia, por personal médico del Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional.

Bibliografía

• 1. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Long-term total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery. 1968;65:134-42.
• 2. Abunnaja S, Cuviello A, Sánchez J. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: State of the art. Nutrients. 2013;5:608-23.
• 3. Maroulis J, Kalfarentzos F. Complications of parenteral nutrition at end of the century. Clin Nutr. 2000;19:295-304.
• 4. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr. 2009;28:365-77.
• 5. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, Banerjee S, Allen-Bridson K, Morrell G, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control. 2009;37:783- 805.
• 6. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard So, et al. Summary of recommendations: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin infect Dis. 2011;52:1087-99.
• 7. Hewlett AL, Rupp ME. New developments in the prevention of intravascular catheter associated infections. Infect Dis Clin North Am. 2012;26:1-11.
• 8. Polderman KH, Girbes AR. Central venous catheter use. Part 2: Infectious complications. Intensive Care Med. 2002;28:18-28.
• 9. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O’Grady N, Harris JS, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter- related infections. Clin Infect Dis. 2001;32:1249-72.
• 10. van der Kooi TI, Wille JC, van Benthem BH. Catheter application, insertion vein and length of ICU stay prior to insertion affect the risk of catheter-related bloodstream infection. J Hosp Infect. 2012;80:238-44.

Referencias

• 11. Yilmaz G, Koksal I, Aydin K, Caylan R, Sucu N, Akson F. Risk factors of catheter-related bloodstream infections in parenteral nutrition catheterizations. J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:284-7.
• 12. Templeton A, Schlegel M, Fleisch F, Rettenmund G, Schöbi B, Henz S, et al. Multilumen central venous catheters increase risk for catheter-related bloodstream infection: Prospective surveillance study. Infection. 2008;36:322-7.
• 13. Faubion WC, Wesley JR, Khalidi N, Silva J. Total parenteral nutrition catheter sepsis: Impact of the team approach. J Parenter Enteral Nutr. 1986;10:642-5.
• 14. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: Effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:842-5.
• 15. MerrerJ, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700-7.
• 16. Dezfulian C, Lavelle J, Nallamothu BK, Kaufman SR, Saint S. Rates of infection for single-lumen versus multilumen central venous catheter: A meta-analysis. Crit Care Med. 2003;31:2385-90.
• 17. Moro ML, Viganò EF, Cozzi-Lepri A. Risk factors for central venous catheter-related infections in surgical and intensive care units. The Central Venous Catheter-Related Infections Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:253-64
• 18. Chen HS, Wang FD, Lin M, Lin YC, Huang LJ, Liu CY. Risk factors for central venous catheter-related infections in general surgery. J Microbiol Immunol Infect. 2006;39:231-6.

Fuentes

• 19. Ishizuka M, Nagata H, Takagi K, Kubota K. Total parenteral nutrition is a major risk factor for central venous catheter-related bloodstream infection in colorectal cancer patient receiving postoperative chemotherapy. Eur Surg Res. 2008;41:341-5.
• 20. Wang FD, Cheng YY, Kung SP, Tsai YM, Liu CY. Risk factors of catheter-related infections in total parenteral nutrition catheterization. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2001;64:223-30.
• 21. Baghetto MG, Victorino J, Teixeira L, de Azevedo MJ. Parenteral nutrition as a risk factor for central venous catheterrelated infection. J Parenter Enteral Nutr. 2005;29:367-73.
• 22. Dimick JB, Swoboda S, Talamini MA, Pelz RK, Hendrix CW, Lipsett PA. Risk of colonization of central venous catheter: Catheters for total parenteral nutrition Vs. other catheters. Am J Crit Care. 2003;12:328-35.
• 23. Fraher MH, Collins CJ, Bourke J, Phelan D, Lynch M. Costeffectiveness of employing a total parenteral nutrition surveillance nurse for the prevention of catheter-related bloodstream infections. J Hosp Infect. 2009;73:129-34.
• 24. Vogel L, Sloos JH, Spaargaren J, Suiker I, Dijkshoorn L. Biofilm production by Staphylococcus epidermidis isolates associated with catheter related bacteremia. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000;36:139-41.

Correspondencia:
Eduart Iván Valbuena, MD
eduartvalbuena@gmail.com
Bogotá, D.C., Colombia