Tamización Nutricional del Paciente Hospitalizado

¿Cómo hacer Tamización Nutricional del Paciente Hospitalizado?

La tamización permite seleccionar en forma rigurosa los pacientes en riesgo nutricional que se pueden beneficiar de una intervención (21,22). Las premisas para la correcta aplicación de herramientas de tamización, en general, son: que la prevalencia de la enfermedad sea significa­tiva, que tenga tratamiento y que exista una herramienta eficaz. Todos estos criterios se cumplen en el caso de la desnutrición.

Las herramientas de tamización deben ser válidas, fiables, reproducibles y prácticas, y estar en el marco de un protocolo específico de actuación (23). La validez se refiere a la capacidad de la herramienta para medir el riesgo nutricional.

La validez se mide por cuán sensible es la herramienta para detectar los individuos positivos que realmente tienen riesgo y cuán específica es para detectar los que no tienen el riesgo. Por lo tanto, las herramientas deben ser muy sensibles y específicas. Las principales formas de medir la validez incluyen, además de especifi­cidad y sensibilidad, los valores pronósticos.

Los valores exactos de estas características de las herramientas varían y son objeto de controversia, ya que, por un lado, no existe una definición universalmente aceptada de des­nutrición y, por otro, no existe un método de referencia de tamización.

Frente a la ausencia de una herramienta que actúe como tal, la información que compara entre sí las herramientas (concurrent validity) puede ser valiosa, en especial, cuando los estudios se hacen comparando herramientas para el mismo propósito y cuando no hay juicio sobre la superioridad de una sobre otra (23).

Valoración de Mininutrición

El IMC, la pérdida de peso y herramientas como la valoración global subjetiva, el puntaje de riesgo nutricio­nal (Nutrition Risk Score 2002, NRS-2002), la valoración de “mininutrición” (Mini-Nutrition Assesment, MNA), la herramienta universal de tamización de mala nutri­ción (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST), la herramienta de tamización de mala nutrición de Ferguson (Ferguson’s Malnutrition Screening Tool, MST), entre otras, han sido estudiados de esta forma, es decir, aplicando el coeficiente de correlación k (24,25,26,27,28).

Sin embargo, algunas veces las herramientas se han utilizado en estudios como método de referencia con el cual se comparan y analizan otras diseñadas para otros propósi­tos. Esto no tiene justificación, ya que no hay argumentos para afirmar que éste es superior a la herramienta que está siendo juzgada.

Típicamente, la valoración global subjetiva, la MNA, la MUST y el NRS-2002, se han utilizado en este tipo de estudios. De esta forma, surge información distinta, conflictiva y algo confusa (18).

 La Tamización Nutricional del Paciente Hospitalizado en el contexto hospitalario 

Por otro lado, las características de las herramientas de tamización dependen de la prevalencia de la desnutri­ción y de la edad de la población estudiada.

Por lo tanto, las herramientas deben escogerse teniendo en cuenta el contexto y la edad de la población.

Para efectos de estas recomendaciones, se tendrá en cuenta únicamente la Tamización Nutricional del Paciente Hospitalizado en el contexto hospitalario y en todas las edades.

Por último, las herramientas deben ser prácticas, es decir, fáciles de aplicar, bien aceptadas y económicas.

Deben ser tan fáciles de aplicar que puedan ser utilizadas por personal sin experiencia nutricional, inclusive, por los mismos pacientes y familiares, y estar diseñadas para incorporar datos disponibles en la hospitalización delpaciente.

Cabe resaltar que la tamización en el marco del cuidado nutricional del paciente hospitalizado, debe estar ligada a políticas institucionales y contar con una guía de práctica clínica divulgada a todos los profesio­nales de salud de la institución hospitalaria (tabla 1).

Tabla 1. Recomendaciones de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica sobre tamización nutricional 

Cuándo	Se recomienda aplicar la herramienta de tamización nutricional a todo paciente hospitalizado, durante las primeras 48 horas del ingreso.
Cómo	La herramienta de tamización NRS-2002 o el método de Ferguson, se debe aplicar según el criterio de cada institución y en el marco de un protocolo institucional de cuidado nutricional, para adultos y adultos mayores.En cuidado crítico, se utiliza la herramienta NUTRICEn pediatría, hay que pesar y tallar el paciente y, si el percentil es menor de 3 %, hacer un examen completo en búsqueda de signos de desnutrición.
Quién	Los médicos, enfermeras, químicos farmacéuticos y auxiliares de enfermería o nutricionistas, profesionales o en formación, están en capacidad de practicar la tamización nutricional.
Dónde	Se debe usar en todos los servicios de hospitalización, incluidas las unidades de cuidado crítico.

¿Cuándo hacer la Tamización Nutricional del Paciente Hospitalizado?

Como primer paso en el cuidado nutricional, la tami­zación debe aplicarse a todo paciente dentro de las primeras 48 horas de ingreso a cualquier servicio de hospitalización.

No se considera un procedimiento de urgencia y, por lo tanto, se excluye del servicio de urgen­cias, a excepción de las hospitalizaciones por falta de disponibilidad de camas en otros servicios.

Si el paciente se clasifica como sin riesgo, el protocolo o la guía insti­tucional deben recomendar repetir la tamización según el paciente, pero en todo caso, en un tiempo no mayor de una semana (figura 2).

Proceso de tamización nutricional del paciente hospitalizado

Figura 2. El proceso de tamización nutricional se inicia con la socialización, la concientización y la capacitación del personal de salud. Debe aplicarse la herramienta seleccionada por la institución durante las primeras 48 horas en todo paciente hospitalizado. Si no hay riesgo, debe repetirse de forma semanal. La tamización permite la identificación de un riesgo y el posterior diagnóstico nutricional. Esto debe concluir en una intervención nutricional. El seguimiento mecánico y metabólico, y la evolución del paciente, son indicadores de seguridad y calidad en la atención nutricional.

(Lea También: Realización de Tamización Nutricional: Obesidad)

¿Quién debe hacer la Tamización Nutricional del Paciente Hospitalizado?

Se recomienda que el personal que tenga el primer con­tacto con el paciente sea quien aplique la herramienta de tamización. Puede ser el nutricionista, el personal de enfermería, el químico farmacéutico o el médico. Cada institución debe establecer estratégicamente quién o quiénes deben hacerlo, teniendo en cuenta las condi­ciones y características de cada institución.

¿Qué herramienta utilizar?

Existen publicadas en la literatura científica más de 70 herramientas para detectar el riesgo de desnutrición (21,29).

Estas varían en forma considerable en cuanto a su especificidad, validez y aplicabilidad. Como se mencionó anteriormente, al no existir una herramienta considerada el método de referencia y debido a que las herramien­tas fueron diseñadas con diferentes propósitos, como diagnóstico, pronóstico u otros, los estudios que las comparan entre sí llevan a confusión (30, 31).

En la tabla 2 se presentan las principales herramientas utilizadas y recomendadas por ASPEN, ESPEN y FELANPE (31).

Puntaje de riesgo nutricional

Desarrollada por Kondrup, et al., en 2002, el Nutritional Risk Score-2002 (NRS-2002) es la herramienta recomen­dada por ESPEN (32). Fue elaborada teniendo en cuenta que la gravedad de la desnutrición y el incremento en las necesidades nutricionales asociadas a la enfermedad, son indicaciones para soporte nutricional.

Por lo tanto, estos parámetros se incluyen en la herramienta, la cual ha sido validada en, al menos, 128 ensayos clínicos.

Por sus características y la solidez en su capacidad para identificar los pacientes que se beneficiarán de una intervención nutricional, la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica recomienda la utilización de esta herramienta.

El NRS-2002 tiene tres componentes:

Estado nutri­cional, gravedad de la enfermedad y edad. Por el estado nutricional se asignan tres puntos separados, según el IMC, la pérdida de peso y la ingestión de la semana anterior.

Según la categoría del IMC (kg/m2), menos de 18,5, de 18,5 a 20,5 (más un punto adicional de alte­ración del estado general para estas dos categorías), y más de 20,5 kg/m2; pérdida de peso: menos de 5 % en tres meses, más de 5 % en dos meses y más de 5 % en un mes (peso>15 % en 3 meses), y valoración de la inges­tión proporcionalmente a las necesidades de la semana anterior (0 a 25 %, 25 a 50 %, 50 a 75%, y más de 75 %). En cuanto a la edad, todos los sujetos con más de 70 años tienen un punto adicional. El puntaje total va de 0 a 7.

Un valor mayor o igual a 3 indica que el paciente puede beneficiarse de la terapia nutricional. Si es menor de 3, se considera una nueva evaluación en un plazo máximo de siete días, según el paciente (18,25).

En general, los estudios observacionales indican que esta herramienta tiene un buen valor pronóstico, sin intervención nutricional, con respecto a mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria (18).

Valoración global subjetiva

La valoración global subjetiva se desarrolló en los años ochenta para evaluar el estado nutricional basándose en datos de la historia clínica y el examen físico.

En Colombia, es la principal herramienta utilizada. En una encuesta aplicada por la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica en 88 hospitales del país, se encontró que el 50 % de los hospitales donde hay conformados grupos de terapia metabólica y nutricional se utiliza la valoración global subjetiva y en 35 % utilizan el método de Ferguson.

Hospitales sin estos grupos, en 45,5 % se aplica la valoración global subjetiva y en 40,9 % la herramienta de Ferguson (datos sin publicar).

Tabla 2. Herramientas de tamización nutricional hospitalaria recomendadas
por las sociedades científicas internacionales¹⁸ 

	Sociedad científica	Contexto	Edad	Objetivo
NRS-2002	ESPENFELANPE	Hospital	AdultoAdulto mayor	Predecir la respuesta al soporte nutricionalIdentificar riesgo
VGS	ASPENFELANPE	Hospital	AdultoAdulto mayor	PronósticoDiagnóstico
MNA	ESPEN	HospitalComunidad	Adulto mayor	Diagnóstico de desnutrición
MUST	BAPEN	HospitalComunidad	Adulto	Diagnóstico de desnutrición/ riesgo
MST	Australia	Hospital	Adulto	Riesgo de desnutrición

Aunque comúnmente se usa para valoración, esta herramienta pretende detectar pacientes en estado de desnutrición o en riesgo, característica de una herra­mienta de tamización. Por considerarse una herramienta más eficaz en identificar pacientes con desnutrición ya establecida que en riesgo, por necesitarse una formación específica para aplicarla y por su duración (aproximada­mente, 15 a 20 minutos), ésta no puede tenerse en cuenta como herramienta para la Tamización Nutricional del Paciente Hospitalizado.

Herramienta universal de tamización de malnutrición (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST)

La British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) recomienda esta herramienta, la cual ha sido validada para usarse en población adulta, en la comuni­dad y en el hospital. Tiene en cuenta el IMC, la pérdida de peso y el efecto agudo de la enfermedad.

Es de difícil aplicación cuando no se puede medir la talla del paciente. La ESPEN la recomienda para la tamización en comu­nidad extrahospitalaria (19). Fue diseñada con el obejtivo de detectar la desnutrición proteico-calórica o el riesgo de desarrollar desnutrición.

Herramienta de tamización de malnutrición (Ferguson) (Malnutrition Screening Tool, MST)

Es una herramienta de tres preguntas, desarrollada y utili­zada en Australia, para ser aplicada en todos los pacientes adultos, usando información de rutina. Es fácil y rápida de aplicar. Dos de las tres preguntas se refieren al apetito y a la pérdida no intencional de peso.

Fue desarrollada para establecer el riesgo nutricional en el adulto hospi­talizado; sin embargo, ninguna de las preguntas hace referencia a la enfermedad (33). Por su sencillez y porque puede ser aplicada por todo el personal hospitalario, esta herramienta fue escogida por la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica para ser utilizada si la NRS-2002 no puede serlo.

Tamización Nutricional del Paciente Hospitalizado en cuidado crítico

El puntaje de riesgo nutricional (Nutricional Score Risk, NSR) se derivó de la Nutrition Screening Initiative y fue elaborado para pacientes mayores de 65 años.

Fue modi­ficado para utilizarse en las unidades de cuidados inten­sivos, en forma práctica, viable, rápida, clara y útil, en la obtención de resultados en los pacientes críticamente enfermos (34). No ha sido evaluado ni validado para su utilización de rutina.

Riesgo nutricional en el paciente críticamente enfermo (Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC)

Diversas herramientas se han implementado en el pasado para evaluar el riesgo nutricional en la unidad de cuida­dos intensivos (Nutritional Risk Index, Nutritional Risk Screening, Mini-Nutritional Assessment y Malnutrition Universal Screening Tool), siendo incapaces de cuanti­ficar dicho riesgo.

Por este motivo, todos los pacientes internados en la unidad de cuidado crítico, se han rotu­lado como de alto riesgo nutricional; sin embargo, se ha demostrado que los pacientes críticamente enfermos se benefician en diferente proporción de la interven­ción nutricional, por lo cual una herramienta desarro­llada recientemente por el equipo de Heyland (Score NUTRIC) utiliza seis parámetros para estratificar el riesgo nutricional, la mortalidad y la respuesta a la terapia nutricional.

Estos parámetros son: la edad, APACHE II, SOFA, los días de hospitalización antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos, el número de enferme­dades concomitantes y los niveles de IL-6, tomados en las primeras 24 horas de ingreso. La puntuación es de 0 a 10 y solo los pacientes de alto riesgo con puntaje igual o mayor de 6, demuestran reducción en la mortalidad como respuesta a la terapia nutricional.

En aquellas ins­tituciones donde no es posible medir los niveles de IL-6, esta puede excluirse sin afectar los valores pronósticos del puntaje. Se recomienda no aplicar otras herramientas, como la NRS-2002, en esta población (35,36).

Tamización nutricional según la edad

La inclusión de la edad en las herramientas puede ser controversial. La mayoría de las que la incluyen no lo justifican.

Los argumentos podrían ser que los ancianos son más frágiles y vulnerables a la desnutrición, con más frecuencia son desnutridos y se recuperan más lenta­mente.

La valoración de “mini evaluación nutricional” (Mini-Nutritional Assesment, MNA) es una herramienta que fue desarrollada para los adultos mayores. Otras, como la NRS-2002, se puede aplicar a personas de todas las edades (23).

Tamización en pediatría

Pocas herramientas se han desarrollado en pediatría, en comparación con las de adultos. El grupo francés de Hankard de la ESPEN, ha desarrollado desde el 2009, una tamización sistemática en Francia y otros países de Europa, teniendo en cuenta como referencia el peso y la talla.

Todo percentil menor de 3 % se considera como potencialmente en desnutrición.

Este programa se ampliará a otros países del mundo y pretende, además de fomentar la tamización en los hospitales, caracterizar los factores asociados a la desnutrición en las diferentes poblaciones (datos sin publicar).