Las Guías de Práctica Clínica de ESPEN sobre Nutrición Parenteral: Desarrollo y Metodología
Desarrollo y Metodología
Las presentes guías fueron encargadas por el Comité Ejecutivo de ESPEN en el año 2005, bajo los estándares entonces usados para la elaboración de guías; ahora se adoptan formalmente por la ESPEN.
Se revisó cuidadosamente la literatura publicada, usando palabras claves como “parenteral”, TPN, “soporte nutricional”, “intravenoso”, HPN, junto con los términos relativos a enfermedad, órgano o proceso patológico correspondientes con el respectivo capítulo.
Las búsquedas se realizaron en bases de datos electrónicas generales (Scopus, PubMed, Cochrane Library, Medline, Embase).
Sociedades de Nutrición Parenteral y Enteral
Se examinaron las GPC de la ESPEN sobre temas específicos que ya existían y las guías de otras sociedades científicas, entre ellas la Sociedad Italiana de Nutrición Parenteral y Enteral (9,10), las guías italianas sobre Nutrición Artificial en el Hogar (11,12), las de la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (13,14), los Protocolos de la Red Escocesa de Nutrición Clínica Dirigida en el Hogar (15), los de la Sociedad de Australasia para la Nutrición Parenteral y Enteral (16), las diversas publicaciones de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (17-21); las recomendaciones conjuntas de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral y de la Sociedad Americana de Nutrición Clínica(22); también las guías del Instituto del Reino Unido para la Excelencia en Práctica Clínica y Salud sobre Soporte Nutricional en Adultos (23).
No se hizo un esfuerzo sistemático para consultar “literatura gris” como resúmenes, tesis, informes de conferencias y trabajos no publicados. La estrategia de búsqueda se limitó a publicaciones sobre población adulta, por cuanto hay revisiones completas y recientes sobre nutrición enteral y parenteral en pediatría (24-26).
La calidad y relevancia de la literatura de apoyo se graduó de acuerdo con los criterios de la Red Escocesa de Guías Intercolegiadas (SIGN por su nombre en inglés) (27) y los de la Agencia de Políticas sobre Cuidado de la Salud e Investigación (28).
El grado de la recomendación depende de la calidad científica de los estudios informados (Tabla 1).
Tabla 1.
Grados de recomendación y niveles de información
| Grado de recomendación | Nivel | Nivel |
| A | I a | Meta-análisis de pruebas aleatorizadas controladas |
| I b | Al menos un estudio aleatorizado controlado | |
| B | II a | Al menos un estudio bien diseñado y controlado, no aleatorizado |
| II b | Al menos un estudio de otro tipo, bien diseñado, cuasi-experimental | |
| III | Estudios bien diseñados, no experimentales, como comparativos, de correlación o de casos y controles | |
| C | IV | Opinión de expertos, experiencia clínica de autoridades reconocidas, o ambas |
Los estudios prospectivos controlados y al azar (RCT por su nombre en inglés) disminuyen el sesgo en la selección y agrupación de los enfermos, las conductas prácticas del protocolo y la interpretación y presentación final de los resultados, mientras las revisiones sistemáticas y los meta-análisis dan “una técnica científica eficiente para identificar y resumir la mejor información disponible (evidence) sobre la efectividad de las intervenciones, lo que permite comprobar la posibilidad de generalizar y la consistencia de los hallazgos de investigación, así como explorar las inconsistencias en los datos”(29).
Por otro lado, las fallas y peligros de los estudios no controlados y al azar (no RCT) han sido ampliamente reconocidos e informados (30).
Por ello, los RCT se consideran el “estándar de oro” para la determinación de la eficacia general de las terapias clínicas, y su uso es la base indispensable para asignar a una recomendación el Grado A, bien sea porque hay un solo estudio relevante y pertinente (nivel I b de la mejor información disponible) o por el meta-análisis de varios RCT (nivel I a de tal información o “evidence”).
(Lea También: Guías de Práctica Clínica Europeas y No Europeas)
Se asignan los niveles de información (evidence) II a, II b y III así:
Por lo menos un estudio bien diseñado y controlado pero sin asignación al azar (randomization); por lo menos un estudio de otro tipo, bien diseñado y cuasi-experimental; o estudios bien diseñados, no experimentales, descriptivos, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles; todos estos llevan a una recomendación de Grado B.
Las recomendaciones de Grado C reflejan la opinión de expertos, la experiencia clínica de autoridades reconocidas o ambas cosas (nivel de información IV).
La diferencia entre recomendación de Grado A y las otras es generalmente fácil de entender; a veces, en cambio, puede parecer arbitraria la forma en que se asigna Grado B o Grado C.
Aunque una práctica sea ampliamente aceptada y usada en el mundo, de modo que evidentemente no se apoya sólo en la opinión de unos pocos expertos, si en la literatura carece de informes científicamente estructurados se le asigna solamente una recomendación de Grado C.
Cuando se encontró deficiencia general de datos, comprobaciones insuficientes o controversias y discrepancias no resueltas entre diversos estudios publicados, se asignó siempre el grado menos obligante a la recomendación respectiva.
El programa de guías sobre NP involucró a once comités internacionales, cada uno con su coordinador (Tabla 2) y conformados en total por 87 expertos de 16 países de la Europa mediterránea.
Los comités fueron multidisciplinarios, incluyeron expertos en nutrición clínica de diversas especialidades de la medicina, la enfermería y la dietética; bajo su responsabilidad estuvo la revisión de la literatura, la preparación, discusión y revisión de los proyectos de guías.
Una vez aprobada cada guía por los miembros del grupo de trabajo respectivo:
La revisaron por lo menos dos expertos externos independientes; uno de tales expertos fue siempre un miembro del comité de ESPEN para la Educación y la Práctica Clínica, y al menos otro se eligió por fuera de la estructura de ESPEN y en varias ocasiones fuera de Europa.
Después de esta revisión y de introducirle las correcciones surgidas de ella, cada guía fue puesta como borrador en el sitio web de ESPEN durante al menos un mes, con el fin de recibir los comentarios y sugerencias de toda persona interesada.
Los comentarios y sugerencias de representantes de la industria fueron estudiados en cuanto a su mérito científico sobre las mismas bases que los provenientes de colegas clínicos y académicos. Terminada esta etapa, las guías fueron revisadas y corregidas una vez más por el coordinador del respectivo grupo y luego se sometieron al proceso editorial ordinario de la revista Clinical Nutrition.
La oficina editorial de la revista seleccionó al menos tres revisores para cada guía, siguiendo sus procesos acostumbrados.
Los coordinadores de los grupos realizaron revisiones finales, así como el grupo de editores comisionados del proyecto total, que ahora presenta más de 300 recomendaciones basadas en la mejor información disponible (evidence) en 11 áreas de práctica clínica (Tabla 2).
Tabla 2.
Coordinadores de los comités de ESPEN para las guías de NP
| Cardiología/Neumología | SD Anker, Alemania |
| Catéteres venosos centrales | M Pittiruti, Italia |
| Gastroenterología | A Van Gossum, Bélgica |
| Geriatría | L Sobotka, República Checa |
| Hepatología | M Plauth, Alemania |
| Nutrición parenteral en casa | M Staun, Dinamarca |
| Cuidado intensivo | P Singer, Israel |
| Nefrología | N Cano, Francia |
| Oncología | F Bozzetti, Italia |
| Enfermedad pancreática | I Gianotti, Italia |
| Cirugía y trasplantes | M Braga, Italia |
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