Las Guías de Práctica Clínica de ESPEN sobre Nutrición Parenteral
Estado Actual y Perspectivas de Investigación
The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research
Federico Bozzetti1, Alastair Forbes2
Resumen
Las guías de ESPEN sobre Nutrición Parenteral (NP) reflejan el conocimiento científico actual en el campo de la nutrición parenteral en adultos.
En ellas se sintetizan las indicaciones de NP y sus posibles resultados en relación con la enfermedad de base, el estado nutricional y la calidad de vida.
Son documentos de la misma clase que las guías sobre Nutrición Enteral y tienen el mismo formato general. En ellas se muestra cómo influyen la enfermedad de base sobre el estado nutricional del enfermo y la desnutrición sobre el resultado final del tratamiento.
Se estudian las contraindicaciones de la NP y sus complicaciones, junto con análisis comparativos del papel que tienen las vías parenteral y enteral en diversos estados patológicos.
La calidad y relevancia de la literatura en que se apoyan las guías se ha calificado de acuerdo con los criterios de la Red Escocesa de Guías Intercolegiadas (SIGN por su nombre en inglés) y las de la Agencia de Políticas sobre Cuidado de la Salud e Investigación.
Por ello, meta-análisis de pruebas clínicas al azar (nivel de información I a) o al menos una de tales pruebas clínicas al azar (nivel de información I b) se convierten en recomendación de Grado A.
Los niveles de información (evidence) II a, II b y III se asignan respectivamente a: por lo menos un estudio bien diseñado y controlado sin asignación al azar (randomization); al menos un estudio bien diseñado de otro tipo cuasi-experimental; o estudios descriptivos bien diseñados no experimentales, como estudios de correlación, estudios comparativos o estudios de casos y controles; cualquiera de ellos soporta una recomendación de Grado B.
Las recomendaciones de Grado C reflejan opiniones de expertos, experiencia clínica de autoridades reconocidas o ambas cosas (nivel de información IV).
Conjuntos de Guías sobre Nutrición Parenteral (NP)
Cada uno de los once conjuntos de Guías sobre Nutrición Parenteral (NP) fue elaborado por un grupo internacional de trabajo, de modo que el total de autores comprende no menos de 87 expertos de 16 países de la Europa mediterránea, con un coordinador designado especialmente para cada grupo de trabajo.
Una vez aprobada cada guía por todos los miembros del grupo respectivo, fue revisada al menos por dos examinadores externos (uno seleccionado por el comité de Educación y Práctica Clínica de la ESPEN y al menos uno más, no vinculado a la estructura de la ESPEN).
Después de cumplido el paso anterior, cada guía fue puesta como “borrador” en el sitio que ESPEN mantiene en internet, durante un mes como mínimo, para permitir el recibo de sugerencias o comentarios enviados por cualquier persona o entidad interesada.
Enseguida, cada guía fue revisada de nuevo por el grupo autor y su coordinador, para luego someterla al proceso editorial de la revista Clinical Nutrition; siguiendo los procesos normales de selección, la oficina editorial de la revista seleccionó al menos tres revisores externos para cada guía; la revisión final fue realizada por los coordinadores y por los editores generales del proyecto.
Ahora se presentan más de 300 recomendaciones basadas en la mejor información disponible (evidence). Menos de una sexta parte de esas recomendaciones tienen Grado A; infortunada pero no sorpresivamente, más del 50% son Grado C. Queda evidente, entonces, la necesidad de más estudios, mejor controlados, en este campo.
Palabras clave: guías de práctica, metodología
Abstract
The ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition (PN) reflect current scientific knowledge in the field of clinical nutrition in adults.
Summarize the indications for PN and its anticipated outcomes in respect of the underlying disease, nutritional status and quality of life.
They are companion documents to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition and follow the same general format.
They address the influence of the underlying disease on the patient’s nutritional status, and that of malnutrition on the outcome of the disease.
Contraindications to and complications of PN are considered, together with comparative analyses of the roles of the parenteral and enteral routes in different illness states.
The quality and strength of the supporting literature has been graded according to the criteria of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) and the Agency for Health Care Policy and Research.
Hence, meta-analysis of randomised clinical trials (level of evidence Ia) or at least one randomised clinical trial (level of evidence Ib) translate to a Grade A recommendation.
Levels of evidence IIa, IIb and III are attributed respectively to: at least one well-designed controlled trial without randomisation; at least one other type of well-designed, quasi-experimental study; or well-designed non-experimental descriptive studies such as comparative studies, correlation studies, case-control studies; each of these sustains a Grade B recommendation.
Grade C recommendations reflect expert opinion and/or the clinical experience of respected authorities (level of evidence IV).
Sets of Parenteral Nutrition (PN) Guidelines
Each of the 11 sets of PN Guidelines was devised by an international working group, the total faculty comprising no fewer than 87 experts from 16 European/Mediterranean countries, each group’s contributions being co-ordinated by a designated chairman.
Once each guideline had been approved by all the members of the relevant working group, this version was reviewed by at least two independent external reviewers (one selected from ESPEN’s Education and Clinical Practice Committee, and at least one from outside the ESPEN committee structure).
Following this review each guideline was hosted in draft form on the public pages of the ESPEN website for at least one month to permit the receipt of comments or suggestions from any interested party.
At this point the Guidelines were reviewed and revised again by the original working group chairman and submitted to the Clinical Nutrition editorial process.
At least 3 further reviewers were selected by the Journal’s editorial office for each guideline, in line with the normal selection process.
Final revisions were performed by the Chairmen of the working groups, and by ourselves as commissioning editors of the whole project.
More than 300 evidence-based recommendations are now presented. Fewer than one sixth of the recommendations are Grade A, and disappointingly, but unsurprisingly, more than 50% are Grade C. The need for more and better controlled trials in the field remains.
Key words: guidelines, methodology
Definiciones y Objetivos de las Guías
Los diez años pasados han visto un gran aumento en el número de guías producidas en todo el mundo, con centenares de Guías de Práctica Clínica (GPC, o CPG por su nombre en inglés) puestas en marcha por diversas organizaciones médicas.
El estímulo para semejante proliferación se atribuye en parte a la inexplicable variedad de prácticas médicas en diversos países y a la preocupación por el uso inadecuado (excesivo, insuficiente o equivocado) de intervenciones, así como a las intervenciones utilizadas sin que haya prueba suficiente de su efectividad.(1)
A todo esto ha contribuido también el auge de la medicina basada en la mejor información disponible (evidence-based medicine) y la creciente necesidad que tienen quienes compran insumos para el cuidado de la salud, de basar sus gastos en pruebas suficientes de efectividad.
Las GPC buscan aumentar la correlación entre los cuidados para la salud y el costo-efectividad de ellos. Cuando se presentan variaciones en las prácticas, las guías pueden mejorar la práctica clínica (2).
Como consecuencia, la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, en inglés), en su condición de organización internacional dedicada a las cuestiones de la nutrición parenteral (NP), la nutrición enteral (NE) y el metabolismo, promueve el desarrollo de esta clase de guías.
Las GPC se definen generalmente como “sugerencias elaboradas en forma sistemática para ayudar al profesional y al enfermo en la toma de decisiones apropiadas para el cuidado de la salud en circunstancias clínicas específicas”(3).
Las guías de ESPEN sobre NP se dirigen primordialmente a los médicos, pero como su correcta administración en la práctica tiene un papel fundamental en cuanto a seguridad y eficiencia, algunas partes de ellas están destinadas a las enfermeras y otros profesionales de la salud.
GPC no tocan los aspectos de autonomía
Estas GPC no tocan los aspectos de autonomía, decisiones y responsabilidades de los profesionales de la salud, porque la complejidad y variabilidad de instituciones, sistemas de salud, cuadros patológicos y personas enfermas es tan grande, que no resulta posible clasificarlas con precisión total.
Sin embargo, tratan de ofrecer salvaguardias a los usuarios, ofreciéndoles consejos que mejoren el bienestar de los enfermos y disminuyan lasposibilidades de que ellos se expongan a intervenciones peligrosas o fútiles.
Las GPC deben usarse con flexibilidad, adaptándolas a las situaciones y circunstancias específicas, tomando en cuenta la disponibilidad de los recursos, las circunstancias médicas específicas que deben enfrentarse y las características (médicas, sociales, administrativas) del entorno clínico.
Las presentes GPC sobre NP reflejan el conocimiento científico actual sobre nutrición parenteral y resumen la mejor información disponible (evidence) relacionada con las indicaciones para NP, así como los resultados que pueden lograrse en cuanto a la enfermedad de base, el estado nutricional y la calidad de vida del enfermo.
Su principal finalidad es guiar a los médicos, dietistas, enfermeras y otros profesionales involucrados en el soporte nutricional de los pacientes tanto en el hospital como en el hogar, para que utilicen de manera óptima la NP.
Se ha planeado que complementen las guías de ESPEN sobre nutrición enteral(4) y por ello, cuando es posible, siguen el mismo esquema general (5).
Las GPC sobre NP tratan de responder las siguientes preguntas:
- ¿Cómo influye la enfermedad sobre el estado nutricional, la energía y el metabolismo de los sustratos?
- ¿Cómo influye en estado nutricional sobre los resultados del tratamiento de la enfermedad de base?
- ¿Cuáles son las metas de la NP?
- ¿Cuándo está indicada la NP?
- ¿Es la NP mejor que la nutrición enteral?
- ¿Tiene la NP contraindicaciones y complicaciones específicas?
Según el tema de que se trate, la disponibilidad de literatura basada en la mejor información disponible (evidence) varía.
En consecuencia, la proporción de recomendaciones prácticas basadas en esa clase de información (evidence), en comparación con las basadas en consideraciones fisiopatológicas o en resultados contradictorios de la literatura, varía también considerablemente.
En general, mientras más grande es el número de recomendaciones basadas en la mejor información disponible (evidence), menor es la necesidad de explicaciones en los comentarios.
Como el porcentaje de recomendaciones de Grado A se encuentra entre el 7% y el 30% para los diversos temas, es claro que cada capítulo debe leerse e interpretarse independientemente.
Guías sobre Guías sobre Nutrición Parenteral (NP)
Al diseñar las Guías sobre Nutrición Parenterale (NP) los autores tuvieron oportunidad de tener en cuenta las guías de ESPEN sobre NE como un modelo para la metodología del análisis de la literatura científica. La argumentación de las recomendaciones, la calificación de ellas y la presentación general del documento.
La referencia a las guías sobre NE es fundamental para estudiar el uso de la Guías sobre Nutrición Parenteral NP, ya que esta solamente se necesita cuando los enfermos que requieren soporte nutricional no pueden ser alimentados por vía oral o enteral.
Hay muy pocas condiciones en las cuales se debe dar prioridad a la ruta parenteral en cambio de la enteral.
Poco a poco se ha ido desmintiendo el dogma tradicional de que el “reposo del intestino”. Conseguido mediante la NP exclusiva, era útil y sin riesgos en las enfermedades gastrointestinales, para remplazarlo con la idea de que la falta de uso del intestino contribuye a la atrofia de la mucosa. Trastornos en la permeabilidad intestinal, entrabamiento en las funciones hormonales entéricas y posibles alteraciones perjudiciales en la flora intestinal y la respuesta inmunitaria.
Solo en unas pocas condiciones sigue la NP teniendo preponderancia sobre la NE en presencia de intestino funcionante (6-8).
Las nuevas guías contienen también secciones específicas de técnicas para la NP en el hogar y sobre los catéteres venosos centrales utilizados en el soporte nutricional.
Autores
- 1 Federico Bozzetti. Departamento de cirugía, Hospital de Prato, Piazza dell’Ospedale 5, 59100 Prato, Italy
- 2 Alastair Forbes. Departamento de Gastroenterología y Nutrición Clínica, University College London, Windeyer Institute, Cleveland Street, London Wl, UK
Traducción autorizada por: 2009 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Todos los derechos reservados.
Recibido: 19 de mayo de 2012; Aceptado: 16 de julio de 2012
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