Guías de Práctica Clínica Europeas y No Europeas

En diversos sitios existen otras publicaciones que buscan orientar las prácticas nutricionales y puede ser útil revisar en qué áreas hay coincidencia y en cuáles tienen las guías de ESPEN aspectos distintivos.

La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) ha publicado varias guías (17-21) y también otra serie de documentos que definen estándares para la práctica del soporte nutricio­nal (31-38), los cuales se dirigen a miembros específicos del equipo de nutrición (farmaceuta, enfermera, dietista) o a poblaciones determinadas de enfermos.

Las más parecidas a las GPC de ESPEN porque están dirigidas principalmente a la comunidad médica, son las guías de ASPEN del año 2002 (21), cuya diferencia principal está en que tratan en el mismo documento las vías enteral y parenteral.

La Sociedad Canadiense de Nutrición Clínica ha publicado los resultados de su meticuloso trabajo sobre el soporte nutricional en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (39).

Este enfoque más limitado ha permitido a los autores, que trabajan dentro de una red nacional de trabajo estrechamente conectada, la oportunidad excepcional de analizar ex novo datos de la literatura, de modo que produjeron revisiones sistemá­ticas y meta-análisis que no dependen enteramente de datos previamente publicados.

3.1 Terapia nutricional versus soporte nutricional. ¿Tiene importancia la terminología?

La meta de las GPC es establecer recomendaciones basadas en investigaciones adecuadas. El concepto de “medicina basada en la mejor información disponible” (evidence-based medicine) se originó en el decenio de 1980 en McMaster Medical School (40) y fue definido como “el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor infor­mación ordinariamente disponible, para tomar decisiones relativas al cuidado de pacientes individuales”(41).

A pesar de más de 20 años de buenas intenciones, la mayoría de las recomendaciones sobre cuidado nutricional siguen teniendo como base investigaciones con bajo grado de relevancia y pertinencia científica o en consensos de expertos.

Esto se hizo evidente en las guías de ASPEN de 1993, en las cuales solo 16% de las recomendaciones se consideraban basadas en información obtenida mediante investigaciones adecuadas (meta-análisis de RCT o RCT individuales) y 29% en información de investigaciones aceptables (con niveles II y III), mientras el restante 55% de las guías se basaban solo en opiniones de expertos (19).

Lamentablemente, parece que se ha progresado poco en este aspecto porque en las presentes guías se obser­van porcentajes similares (Grado A, 15,8%; Grado B, 28.2%; Grado C, 56,0%).

Sin embargo, esto no permite afirmar que las actuales guías son de mala calidad. Gran parte del problema, que hace diferentes los estudios nutricionales de aquellos que involucran un fármaco, es la imposibilidad frecuente para realizar estudios con metodología de “estándar de oro”.

Rara vez resulta éti­camente justificable o clínicamente posible realizar un estudio controlado con placebo en el cual a un grupo de enfermos se les niegue deliberadamente el soporte nutri­cional; en cuanto a la NP, actualmente ella se aplica sobre todo como tratamiento sustituto de una función vital, cuando la vía enteral normal no puede usarse.

Las guías de ASPEN resumen este asunto así: “Debe hacerse una diferencia fundamental entre los ensayos terapéuticos de una sustancia o de un procedimiento y el suministro de nutrientesque se saben esenciales para el mantenimiento de la salud humana y la supervivencia de los enfermos. Abstenerse de aplicar un medicamento o de practicar un procedimiento invasivo no produce enfermedad en personas que estén sanas, mientras que los nutrientes esenciales sí deben recibirlos tanto los individuos sanos como los enfermos”.

En muchas condiciones clínicas (por ejemplo, en la falla intestinal prolongada) es éticamente injustificable pretender aleatorizar entre administrar nutrición y no administrarla (42), porque no hay equilibrio posible en los resultados (43).

Los ensayos controlados deben siempre basarse en la incertidumbre genuina sobre si el resultado de una intervención (o de la falta de ella) será mejor o peor que la alternativa. A pesar de estas limitaciones, los efectos de la NP pueden investigarse de manera estruc­turada y aleatorizada si se cumplen ciertas condiciones:

Cuando la duración calculada de la NP es tan corta que resulta aceptable no administrarla a un grupo de pacientes (por ejemplo, en posoperatorios inme­diatos; esta es la razón para que la tercera parte de nuestras recomendaciones Grado A se encuentren en esta área).

Cuando en uno de los grupos de estudio, los inves­tigadores agregan uno o más sustratos especiales (como BCAA, emulsiones n-3, etc.) al régimen nutricional convencional, que sirve como control.

Cuando el investigador compara diversos regímenes de nutrición (por ejemplo, NP basada en glucosa con NP basada en lípidos), diversas rutas de admi­nistración (NP versus alimentación por sonda, etc.) o tiempos diferentes de administración (temprana versus tardía, continua versus intermitente, etc.).

Aun en esas circunstancias, puede ser muy difícil o imposible elaborar un estudio “enmascarado” para dis­minuir el sesgo.

La idea (44,45) de que la NE y la NP, en cuanto son inter­venciones médicas, deben llamarse “terapias nutriciona­les” y no “soporte nutricional”, plantea algunas preguntas interesantes en relación con la legitimidad y posibles consecuencias de tal clasificación.

La NP es claramente una intervención médica que sobrepasa los “cuidados ordinarios”, pero pretender igualarla (como terapia) a la administración de un medicamento llevaría a suponer que el uso de la NP debería limitarse a las condiciones en las cuales ella pueda ser evaluada según el estándar de oro farmacológico, que es el estudio aleatorizado controlado (RCT por su nombre en inglés).

Un énfasis excesivo en el carácter de “terapia médica” para la NP implicaría paradójicamente que en condiciones en las cuales fuera imposible probar su eficacia con RTC, debe­ría considerarse simple “medida de apoyo”, aun cuando en realidad sea un tratamiento esencial y que salve la vida al remplazar el intestino que está fallando.

Se sabe que la intervención nutricional incluye un amplio campo de indicaciones clínicas que incluyen pero van más allá de la estrecha definición de “verdadera terapia”.

A modo de ilustración, en la Tabla 3 se muestran algunas de las dicotomías en el enfoque de la NP y la manera como ellas pueden influir en las acciones clínicas, lo que al mismo tiempo indica con qué frecuencia coinciden elementos de los grupos de terapia y soporte.

Todo esto plantea retos por lo menos en tres terrenos: la validación cien­tífica del uso de NP; su financiación; las implicaciones éticas de no iniciar o retirar la NP en un caso concreto.

Algunos de los problemas asociados con la valida­ción científica ya han sido estudiados; debe anotarse que la mayoría de los pacientes desnutridos y de los que tienen intestino no-funcionante (precisamente lo que parecería que reciben mayor beneficio) ordinariamente no pueden ser asignados al azar a un grupo privado de alimentación, lo que significaría excluirlos de la evalua­ción.

Solo aquellos pacientes que son candidatos mar­ginales para NP podrían satisfacer los requerimientos de equilibrio para poder ser incluidos en el estudio, lo que probablemente enmascararía cualquier beneficio de la intervención.

Una revisión técnica de NP en cán­cer, basada en el meta-análisis de 26 RTC (con cerca de 1000 pacientes), concluyó que la NP se asociaba a incrementos en las tasas de complicaciones total y por infección (47).

Ese estudio fue la base para una advertencia oficial de la Sociedad Americana de Gastroenterología, en el sentido de que la NP causaba daño evidente en pacientes con cáncer (48).

Pero del estudio se excluyeron los pacientes con desnutrición grave o con hipofagia, de modo que la credibilidad científica sobre beneficio de la NP en esa clase de pacientes fue, sin intención, disminuida.

El estudio de la Asociación de Veteranos sobre NP perioperatoria (49) se encontró con problemas similares: de 459 pacientes que aceptaron la asignación al azar, 97 (17%) fueron excluidos porque para ellos la NP se consideró clínicamente indispensable, de modo que sería antiético asignarlos al azar a un grupo sin NP; este estudio mostró que, de modo global, la NP llevó a incremento de las complicaciones infecciosas; sin embargo, en el subgrupo de 50 pacientes gravemente desnutridos, la frecuencia de complicaciones infecciosas fue similar en los dos subgrupos y la frecuencia de com­plicaciones no infecciosas fue más de 8 veces superior en los controles que en quienes tuvieron NP (43% versus 5%).

Resultados semejantes se tuvieron en el estudio de Maastricht (50).

Puede concluirse entonces que los estudios controlados en pacientes con grados marginales de desnutrición demuestran generalmente la morbilidad de la NP, pero los posibles beneficios para quienes más la necesitan quedarán opacados por la falta de beneficios grandes en la mayoría.

Restringir la entrada al estudio a pacientes con pérdida de peso permite un resultado positivo más convincente en pacientes de posoperatorio (51) en los que la NP demuestra su capacidad de reducir tanto la morbilidad como la mortalidad.

Tabla 3.

Posibles implicaciones de la concepción dual de la nutrición parenteral como terapia o como medida de soporte

NP como terapia	NP como soporte
Cualquier sustancia química que afecte procesos vitales es un medicamento (46)	La nutrición “natural” afecta los procesos de la vida (y todo ser humano recibe NP intraútero)
Los médicos recetan NP	Enfermos y parientes pue­den pedir NP
Los médicos y las asociacio­nes médicas ven la NP como terapia	La nutrición es vista por los parientes como un acto de amor y de cuidados
La NP es una terapia médica para personas enfermas	La nutrición es esencial para sanos y enfermos
Como terapia, la NP debe ser validada por estudios RCT	Es éticamente imposible tener un grupo de control sin nutrición (sin NP) y por ello es imposible dar reco­mendaciones de Grado A

La ausencia de estudios controlados con placebo y las incertidumbres surgidas de estudios que parecen mostrar daños atribuibles a la NP le han añadido dificultades a la búsqueda de financiación para investigaciones sobre NP y sus aplicaciones clínicas.

En la mayoría de los países el sistema de salud requiere en la actualidad demostración clara de la eficacia de un tratamiento como requisito para que el gasto respectivo sea cubierto por el sistema, algo así como considerar que los tratamientos son malos mientras no demuestren su inocencia (52).

Si la NP se considera exclusivamente como una terapia, tanto la comunidad médica como las autoridades de salud pública esperarán que sea validada con RCT antes de que se entreguen fondos públicos para ella.

En la mayoría de los países se permite que la decisión final sobre aceptación o rechazo de una terapia, la tome el enfermo.

Se admite que el problema ético se complica más cuando el cuidador debe resolver si comienza o sus­pende un tratamiento a un paciente que no puede decidir por sí mismo, pero la mayoría de los clínicos sienten que pueden negar un tratamiento a un paciente si este lo solicita como consecuencia de un consejo errado (53).

Es posible que los asuntos éticos relativos a los cuidados básicos o esenciales necesiten un punto de vista dife­rente, incluyendo el pensar si debe respetarse siempre la decisión autónoma de cada individuo en cuanto a la aceptación o rechazo de cada elemento de esos cui­dados, entre ellos la nutrición.

En último término, esta controversia refleja las diferencias entre dos enfoques generales dominantes en la medicina moderna: de un lado, la medicina basada en la mejor información dispo­nible (evidence), que sigue una perspectiva positivista, biomédica, orientada hacia la enfermedad y el médico y que analiza la terapia desde un punto de vista cognitivo racional; del otro lado, la medicina holística centrada en el enfermo, cuyo enfoque humanístico y biopsicosocial combina los valores éticos de un “médico ideal” con las perspectivas y el sistema de creencias de cada paciente.

En lo que se refiere a la nutrición parenteral, las pocas recomendaciones de Grado A disponibles reflejan la escasez de estudios de nivel I y puede sugerir que la NP se ha introducido de un modo que podríamos conside­rar inadecuado si se compara con otras intervenciones terapéuticas.

Forzar a la NP para que se encuadre en los métodos de análisis diseñados para los tratamientos con medicamentos es, sin embargo, inapropiado por­que es evidente que tales metodologías la condenarían a permanecer siempre insuficientemente probada.

Nunca seremos capaces de justificar que no se aplique esta inter­vención en un paciente a quien no se puede nutrir por otros medios.

Pero con el fin de evitar la acusación de que la NP es una intervención de mala calidad, debe­mos adelantar estudios aleatorizados siempre que sea posible y buscar activamente otras maneras de validar su uso en las situaciones clínicas donde no sea posible la aleatorización.

Van Way (54) sugiere que en tales situaciones, una escala de beneficios versus riesgos puede ser la mejor manera de discriminar si debe o no aplicarse una inter­vención terapéutica. Teniendo esto en mente, la Fuerza de Trabajo de los Servicios Americanos de Prevención han propuesto un ejemplo de clasificación que permite al clínico decidir de modo semi-objetivo en favor o en contra de una intervención aun cuando los datos sean débiles (Tabla 4)(55). Hace ya años, en 1983, la Comisión para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina y en Investigación Biomédica y Conductual llegó a con­clusiones similares (56).

La NP continuará ocupando un terreno intermedio entre los tratamientos médicos de alta tecnología y los medios más naturales imaginables para asegurar el suministro permanente de nutrientes esenciales a los pacientes con falla intestinal. Haremos bien si traemos a cuento en nuestras decisiones las pala­bras de Sackett –uno de los padres de la medicina basada en la mejor información disponible (evidence)– cuando urgió la integración de “la experiencia clínica individual con la mejor información clínica externa obtenida de la investigación sistemática” (41).

Tabla 4

Clasificación propuesta por la Fuerza de Tarea de los Ser­vicios Americanos Preventivos para guiar a los clínicos cuando hay información de relevancia variable (55)

-Nivel A: información científica de buena calidad sugiere que los beneficios del acto clínico sobrepasan sustancial­mente sus riesgos. El acto debe ser discutido por el clínico con cada posible paciente receptor.

-Nivel B: información científica aceptable sugiere que los beneficios del acto clínico sobrepasan sus riesgos. El acto debe ser discutido por el clínico con cada posible paciente receptor.

-Nivel C: información científica aceptable sugiere que hay beneficios pero el balance entre riesgos y beneficios tiene un margen tan estrecho que no permite recomendaciones generales. Los clínicos no tienen obligación de ofrecer esta clase de acto clínico, a menos que haya indicaciones individuales.

-Nivel D: información científica aceptable sugiere que los riesgos del acto clínico sobrepasan a los posibles benefi­cios. Los clínicos no deben, de rutina, ofrecer este acto a pacientes asintomáticos.

-Nivel E: la información científica no existe, es de calidad deficiente o es contradictoria, de modo que no se puede establecer el balance entre riesgos y beneficios. Los clíni­cos deben ayudar a los pacientes para que entiendan la incertidumbre existente en relación con el acto clínico.

3.2 El futuro

Las guías validadas científicamente se producen para lograr progresos específicos en salud y para ello deben ser diseminadas e implementadas en forma efectiva.

Hay pruebas de que ellas en realidad sirven para cam­biar la práctica y mejorar los resultados, entre ellos la adecuada selección de los pacientes, la calidad de vida y la disminución de las complicaciones (2).

Sin embargo, muy poco se logrará si quienes deben usarla no conocen o no están familiarizados con determi­nada guía, si no se derrota el escepticismo profesional o si los médicos se resisten a adoptarla porque sienten que con las guías se está dañando su trabajo en la toma de decisiones (57).

Se debe comprender que aun cuando las guías son reco­mendaciones cuidadosamente estudiadas, ellas no son requerimientos rígidos que deban aplicarse forzosamente y sin criterio.

Puede suceder que las GPC sean “el mejor consejo acerca de la intervención más efectiva en una situa­ción clínica particular”(58) pero la situación clínica concreta puede no corresponder plenamente a la considerada en la guía, o la intervención recomendada puede no estar disponible o ser inapropiada. Pese a todo, cuando hay una guía bien definida, ella debe ser considerada cada vez más como la norma y las desviaciones de ella deben ser siempre justificadas y documentadas.

Por ende, los patrocinadores y partidarios de las GPC tienen la responsabilidad de lle­varlas a los usuarios potenciales por los canales adecuados, estimulando su adopción e implementación. Experiencias realizadas en Suiza (59) y Canadá (60) demuestran la mag­nitud del esfuerzo adicional necesario para lograr concor­dancia con las guías nutricionales.

La responsabilidad de quienes originan GPC se extiende a la revisión periódica de ellas, para tener en cuenta nuevos conocimientos científicos y también para revisar las consecuencias de su inclusión en la práctica regular. ESPEN trata de tomar esos dos papeles muy en serio.

Aunque se fundan en revisiones estructuradas y sistemáticas de la literatura, las guías siguen teniendo ele­mentos de controversia y desacuerdo, cosa casi inevitable dada la naturaleza de la patología y de las intervenciones humanas. Si existieran los análisis fácticos inequívocos no necesitaríamos de guías.

La elevada proporción de reco­mendaciones de Grado C en las guías de NP indican hasta qué grado nuestras opiniones dependen de la experiencia y la opinión de los expertos.

Las guías deben entonces considerarse como generadoras de hipótesis, como estí­mulos específicos para futuras investigaciones. Ahora que el trabajo “sobre las guías” ha terminado, comienza el verdadero trabajo “con las guías”.

Agradecimientos

La creación de las guías de ESPEN sobre NP ha depen­dido de las contribuciones de numerosos colegas, a quienes agradecemos profundamente.

Reconocemos también el apoyo y asistencia del equipo editorial de la revista Clinical Nutrition. Confirmamos que no hubo colaboración financiera de la industria de sustancias nutricionales para el desarrollo de estas guías.

Conflictos de interés

Los conflictos de intereses se hallan registrados en ESPEN (espenjournal@espen.org).

Referencia

• 1. Tunis SR, Hayward RSA, Wilson MC. Internists’ attitudes about clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1994;120: 956-63.
• 2. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice. A systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317-22.
• 3. Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. In: Field MU, Lohr KN, editors. Clinical practice guidelines: direction of a new program. Washington, DC: National Academy Press 1990.
• 4. Valentini L, Schutz T, Allison S, Howard P, Pichard C, Lochs H, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:177–359.
• 5. Schutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the develop¬ment of the ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:203–9.
• 6. Bozzetti F. HPN in radiation enteropathy. In: Bozzetti F, Staun M, Van Gossum A, editors. Home parenteral nutrition. CAB International 2006. 93–102.
• 7. Smoke A, Delegge H. Chyle leaks: consensus on manage¬ment? Nutr Clin Pract 2008;23:529–32.
• 8. Sheng-Zhang L, Hong-Fei T, Zhong-Lin N, Yao Jun, Tao Y, Wei Z. Treatment and prevention of lymphorrhea. J Cancer Res Clin Oncol; 2008 Oct 10. epub.
• 9. Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale nel paziente ospedalizzato. Riv Ital Nutr Parent Ent 1995;13:S2.
• 10. Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera. Riv Ital Nutr Parent Ent 2002;20:S1–171.
• 11. Development Committee, Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). Home artificial nutrition: national guide¬lines of reference. Nutr Ther Metab 2008;26:1–14.
• 12. Silvestri N, Mazzuoli N, Regano N, et al. The practical utility of guidelines in medicine and artificial nutrition. Nutr Ther Metab 2008;26:59–64.
• 13. Lochs H, Lubke H, Weimann A, editors. Leitlinie enterale ernahrung. Aktuel Ernaehr Med 2003;28(Suppl. 1):S1–121.
• 14. Lochs H, Volkert D, Krys U, editors. Leitlinie enterale erna¬hrung Teil 2. Aktuel Ernaehrung Med 2004;29:187–232.
• 15. Baxter JP, McKee RF. Organization of managed clinical net¬working for home parenteral nutrition. Curr Opin Nutr Metab Care 2006;9:270–5.
• 16. Gillanders L, Andstmann K, Ball P, Chapman-Kiddell C, Hardy G, Hope J, et al. AuSPEN clinical practice guidelines for home parenteral nutrition patients in Australia and New Zealand. Nutrition 2008;24:998–1012.
• 17. ASPEN Board of Directors. Guidelines for Total Parenteral Nutrition in the hospitalized adult patient. J Parenter Enteral Nutr 1986;10:441–5.
• 18. ASPEN Board of Directors. Guidelines for use of home total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1987;11:342–4.
• 19. ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of paren¬teral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Parenter Enteral Nutr 1993;17(Suppl.):1SA–52SA.
• 20. ASPEN. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133–56.
• 21. ASPEN Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutri¬tion in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26(Suppl. 1).
• 22. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommenda¬tions for future research directions. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133–56.
• 23. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition sup¬port in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Disponible en: www.rseng.ac.uk; Fecha de consulta: octubre 1 de 2006.
• 24. Parenteral Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on paediatric parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl. 2): S1-87.
• 25. Koletzko B, Baker S, Cleghorn C, Neto UF, Golopan S, Hernell O, et al. Global standard for composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:584–99.
• 26. Koletzko B, Lien C, Agostoni C, Bohles H, Campoy C, Cetin I, et al. The role of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med 2008;36:5–14.
• 27. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guide¬lines – an introduction to SIGN methodology for the deve¬lopment of evidence-based clinical guidelines. Edinburgh: SIGN Publication No.39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh; 1999.
• 28. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical prac¬tice guideline N0.1 AHCPR Publication No. 1 AHCPR Publication No. 92-0023; 1993.
• 29. Woolf S. Practice guidelines-a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines. Arch Intern Med 1992;152:946–52.
• 30. Wen SW, Hernandez R, Naylor CD. Pitfalls in nonrandomised outcome studies: the case of incidental appendectomy with open cholecystectomy. J Am Med Assoc 1995;274:1687–91.
• 31. ASPEN. Standards of practice, nutrition support pharmacist. Nutr Clin Pract 1987;2:166–9.
• 32. ASPEN Standard of Practice. Nutrition support nurse. Nutr Clin Pract 1988; 3:78–80.
• 33. ASPEN Standard of Practice. Nutrition support physician. Nutr Clin Pract 1998;3:154–6.
• 34. ASPEN. Standard of practice, nutrition support dietitian. Nutr Clin Pract 5: 74-78.
• 35. ASPEN Standard for Nutrition Support. Hospitalized patients. Nutr Clin Pract 1988;3:28–31.
• 36. ASPEN Standard for Nutrition Support. Home patients. Nutr Clin Pract 1998; 3:202–5.
• 37. ASPEN Standard for Nutrition Support. Hospitalized pedia¬tric patients. Nutr Clin Pract 1989;4:33–7.
• 38. ASPEN Standard for nutrition support for resident of long-term care facilities. Nutr Clin Pract 1989;4:148–53.
• 39. Heyland DK, Dhalikawal R, Drower JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition sup¬port in mechanically ventilated critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:355–73.
• 40. Evidence-based medicine Working Group. Evidence-based medicine. J Am Med Assoc 1992;268:2420.
• 41. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;310:71.
• 42. Wolfe B, Mathiesen HA. Clinical practice guidelines in nutri¬tion support: can they be based on randomised clinical trials? J Parenter Enteral Nutr 1996;23:1–6.
• 43. Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987;317:141–5.
• 44. Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:167–82.
• 45. Wischmeyer PE. JPEN: state of the journal. J Parenter Enteral Nutr 2008;32:101–3.
• 46. Goodman LS, Gilman A. The pharmacological basis of thera¬peutics. Toronto: The MacMillan Company 1940.
• 47. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121(4):970–1001.
• 48. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121:966–9.
  49. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgi¬cal patients. N Engl J Med 1991;325:525–32.
• 50. Von Meyenfeldt MF, Mejerink WJHJ, Rouflart MMJ, Builmaassen MTHJ, Soeters PB. Perioperative nutritional support: arandomised clinical trial. Clin Nutr 1992;11:180–6.
• 51. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnouris¬hed, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2000;24:7–14.
• 52. Eddy DM. Health system reform: will controlling costs require rationing services? J Am Med Assoc 1994;272:324–8.
• 53. Bozzetti F. Feeding the patient with an incurable disease: a voice out of the chorus. Nutr Ther Metab 2006;24:60–3.
• 54. Van Way CW. If we’re doing so much good, why can’t we prove it? J Parenter Enteral Nutr 2007;31:341–2.
• 55. US preventive Services Task Force. Disponible en: https:// www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm. Fecha de consulta:
• 56. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical Behavioral Research. Deciding to forego life-sustaining treatment. Washington, DC: Author; 1983. Disponible en: U.S. Superintendent of Documents, Washington, DC.
• 57. Lubbe AS. Risks and misconceptions in medicine and pallia¬tive medicine in particular. Prog Palliat Care 2002;10:273–9.
• 58. Keeley PW. Clinical guidelines. Palliat Med 2003;17:368–74.
• 59. Marin Caro MM, Darmon P, Jacqueline-Ravel N, Nardo P, Pichard C. Routine nutritional care in an oncology support care program: comparison with the ESPEN oncology guide¬lines. Clin Nutr 2008;(Suppl. 1):106.
• 60. Miller CA, Grossman S, Hindley E, Mc Garvie D, Madill J. Are enterally fed ICU patients meeting clinical practice guide¬lines? Nutr Clin Pract 2008;23:642–50.

Correspondencia:

dottfb@tin.it (F. Bozzetti)
a.forbes@ucl.ac.uk
espenjournal@espen.org