Guías de ESPEN sobre Nutrición Parenteral: Catéteres Venosos Centrales

Catéteres Venosos Centrales (colocación, cuidado, diagnóstico y tratamiento de complicaciones)

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications)

Mauro Pittiruti1, Helen Hamilton2, Roberto Biffi3, John MacFie4, Marek Pertkiewics5

Resumen

Cuando se planea administrar nutrición parenteral (NP) es de trascendental importancia la elección correcta, inserción ade­cuada y cuidado del acceso venoso. En pacientes hospitalizados, se puede dar NP durante corto tiempo por catéteres venosos centrales no tunelizados; también por Catéteres Venosos Centrales inser­tados en venas periféricas (PICC en inglés) y, por tiempo limitado pero además con limitaciones en la osmolaridad y la composi­ción de las soluciones administradas. A través de accesos veno­sos periféricos (cánulas cortas y catéteres de línea media).

La NP en el hogar usualmente necesita PICC o, si se piensa darla por tiempo largo o ilimitado, accesos venosos de larga duración. Co­mo catéteres tunelizados o sistemas totalmente implantables.

Para determinar el sitio más apropiado para un acceso venoso central deben tenerse en cuenta muchos factores. Entre ellos la condición del enfermo y los riesgos relativos de complicaciones infecciosas y no infecciosas que suelen asociarse con cada sitio. La punción venosa guiada por ultrasonido se recomienda fuer­temente cuando se busca llegar a cualquiera de las venas cen­trales.

Para la nutrición parenteral, la posición ideal de la punta del catéter está entre el tercio inferior de la vena cava superior y el tercio superior de la aurícula derecha; esa posición debe comprobarse preferentemente durante el procedimiento de inserción.

La infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter es una complicación importante y todavía muy frecuente de la nutrición parenteral.

Ese riesgo de infección puede reducirse si se adoptan medidas costo-efectivas y basadas en la mejor información disponible (evidence). Como la adecuada instrucción y entrenamiento específico del equipo científico, la obligación del lavado adecuado de las manos, la elección co­rrecta del tipo de dispositivo y del sitio de inserción. El uso de la mejor barrera de protección durante la inserción, el uso de clorhexidina como antiséptico antes de la inserción y luego para desinfectar el sitio de salida. Las normas adecuadas de vendaje para el sitio de salida. Los cambios rutinarios del equipo de admi­nistración y el retiro de los Catéteres Venosos Centraless tan pronto como dejan de ser necesarios.

La mayor parte de las complicaciones no infecciosas de los catéteres venosos centrales pueden prevenirse con protocolos apropiados y estandarizados para la colocación y mantenimien­to de ellos. Esto depende también de la elección del catéter apropiado, la implantación por personal hábil y la posición correcta del catéter. La sujeción adecuada (preferiblemente evi­tando los puntos de sutura) y el uso de bombas de infusión, así como las normas adecuadas para la irrigación de los Catéteres Venosos Centrales y su cierre cuando no se están utilizando.

Palabras clave: Guías de práctica, basada en la evidencia, práctica clínica, nutri­ción parenteral, acceso venoso central.

Abstract

When planning parenteral nutrition (PN), the proper choice, insertion, and nursing of the venous access are of paramount importance.

In hospitalized patients, PN can be delivered through short-term, nontunneled central venous catheters, through peripherally inserted central catheters (PICC), or – for limited period of time and with limitation in the osmolarity and composition of the solution – through peripheral venous access devices (short cannulas and midline catheters).

Home PN usually requires PICCs or – if planned for an extended or unlimited time – long-term venous access devices (tunneled catheters and totally implantable ports).

The most appropriate site for central venous access will take into account many factors, including the patient’s conditions and the relative risk of infective and non-infective complications associated with each site.

Ultrasound-guided venepuncture is strongly recommended for access to all central veins. For parenteral nutrition, the ideal position of the catheter tip is between the lower third of the superior cava vein and the upper third of the right atrium; this should preferably be checked during the procedure.

Catheter-related bloodstream infection is an important and still too common complication of parenteral nutrition.

The risk of infection can be reduced by adopting cost-effective, evidence-based interventions such as proper education and specific training of the staff, an adequate hand washing policy, proper choices of the type of device and the site of insertion, use of maximal barrier protection during insertion, use of chlorhexidine as antiseptic prior to insertion and for disinfecting the exit site thereafter, appropriate policies for the dressing of the exit site, routine changes of administration sets, and removal of central lines as soon as they are no longer necessary.

Most non-infective complications of central venous access devices can also be prevented by appropriate, standardized protocols for line insertion and maintenance. These too depend on appropriate choice of device, skilled implantation and correct positioning of the catheter, adequate stabilization of the device (preferably avoiding stitches), and the use of infusion pumps, as well as adequate policies for flushing and locking lines which are not in use.

Key words: Guidelines, Evidence-based, Clinical practice, Parenteral nutrition, Central venous access, Venous access devices, Midline catheters, PICC, Central venous catheters, Totally implantable ports, Tunneled catheters, Peripheral parenteral nutrition, Home parenteral nutrition, Ultrasound guidance, Catheter-related bloodstream infection, Needle-free connectors, Chlorhexidine, Antibiotic lock therapy, Exchange over guide wire, Heparin lock, Sutureless securing devices, Catheter-related venous thrombosis, Pinch-off syndrome, Fibrin sleeve.

(Lea También: Acceso Venoso Cen­tral para NP)

Recomendaciones generales sobre las indicaciones y el uso de los diversos tipos de acceso venoso dis­ponibles para nutrición parenteral

a) ¿Cuál es el papel de la nutrición parenteral periférica?

El acceso venoso central (es decir, el acceso venoso que permite suministrar nutrientes directamente dentro de la vena cava superior o la aurícula derecha) es necesario en la mayoría de los enfermos que son candidatos para nutrición parenteral (NP).

Sin embargo, en algunas situaciones puede adminis­trarse de modo seguro la NP por vía periférica (cánula corta o catéter de línea media). Como es el caso cuando se usa una solución de osmolaridad baja y alta propor­ción de las calorías no proteínicas se da como lípidos.

Se recomienda (Grado C) que la NP periférica, administrada por cánula periférica corta o catéter de línea media, se mantenga solo por tiempo limitado y en ella se usen solamente soluciones nutricionales cuya osmolaridad no sobrepase los 850 mOsm/litro.

La NP no debe darse a través de catéteres cortos, porque estos tienen alto riesgo de desplazamiento y complicaciones (Grado C).

Cuando la NP periférica se administra por cánula corta o catéter de línea media, es indispensable la vigilancia estricta por el riesgo de tromboflebitis (Grado C).

Comentarios:

No hay información suficiente en la literatura para dar una cifra precisa de osmolaridad que marque la diferencia entre NP central y periférica; los datos experimentales obtenidos en modelos animales no resultan completamente aplicables a los seres humanos (1).

Usualmente, la vía venosa central está indicada en las siguientes condiciones: administración de soluciones con pH >5 o con pH >9; administración de medicamen­tos con osmolaridad >600 mOsm/L (INS 2006) o 500 mOsm/L; NP con soluciones cuya osmolaridad es igual o superior a la de glucosa al 10% o aminoácidos al 5%; administración de sustancias irritantes o que se asocian con daño de la íntima; necesidad de tratamientos con Catéteres Venosos Centrales de lumen múltiple; diálisis o afé­resis; necesidad de monitorizar la presión venosa central; acceso venoso para más de tres meses.

Se ha creído ampliamente (y varias guías lo afirman) que la NP cuya osmolaridad sobrepase los 800 ó 900 mOsm/L exige catéter central, de acuerdo con un estudio publicado hace 30 años (2).

Sin embargo, otro estudio mostró que en la mayoría de los pacientes se puede dar NP con osmolaridad cercana a los 1100 mOsm/L hasta por 10 días usando venas periféricas(3). En NP de corta duración, aumentar la osmolaridad no aumentó la incidencia de tromboflebitis ni influyó en la tasa de éxito (4).

Riesgo de tromboflebitis

Parece también que el riesgo de tromboflebitis está relacionado no solamente con la osmolaridad sino con el contenido de lípidos. El cual puede tener efecto protector sobre el endotelio (5)– y con el pH final de la solución administrada. Por último, el volumen administrado y la osmolaridad parecen tener igual importancia en cuanto a la flebitis: la tasa de osmolaridad, definida como el número de miliosmoles inyectado por hora, se correlaciona bien con la tasa de flebitis (r = 0.95) en los estudios clínicos (6).

Por todo lo anterior, se necesitan más estudios aleato­rizados para determinar la amplitud de las indicaciones para NP periférica. Especialmente si se tiene en cuenta el incremento en el uso de catéteres periféricos que pueden permanecer en su sitio de manera segura durante varias semanas (catéteres de línea media). Estos son catéteres de poliuretano o silicona de 20 a 25 cm de largo, usual­mente con diámetro entre 3 y 5 Fr, insertados (1) en venas superficiales de la zona cubital anterior mediante una simple técnica percutánea, o en venas profundas del brazo (2) bajo control ultrasónico.

Los catéteres de línea media deben considerarse como opción posible siempre que se espera que la terapia peri­férica durará más de 6 días (Grado B); puesto que tal es el caso en la mayoría de los tratamientos intrahospitalarios de NP, los catéteres de línea media están llamados a tener mucha importancia en este ambiente.

NP en el hogar

Cuando se trata de NP en el hogar, las cánulas cortas tienen alto riesgo de desplazarse y permitir infiltraciones. De modo que en el caso poco usual de que esté indicada la NP en el hogar, debe administrarse por catéteres de línea media.

Es necesario advertir que la NP periférica, tanto por cánulas cortas como por catéteres de línea media, tiene limitaciones importantes: (a) en disponibilidad de venas periféricas y (b) por el riesgo de tromboflebitis de venas periféricas (7).

El primero de tales problemas puede solucionarse usando de rutina el control ultrasónico, que permite poner los catéteres de línea media en venas profundas del brazo (como la basílica y la braquial) aun cuando no se vean venas superficiales.

La prevención de la tromboflebitis de venas periféricas se basa en varias medidas: técnica aséptica para colocar el catéter, elección del catéter con el menor diámetro posible (idealmente, el diámetro del catéter debe ser un tercio o menos del diámetro de la vena, medido por ultrasonido). Uso de catéteres de silicona o de poliuretano (PUR) en cam­bio de cánulas de teflón, osmolaridad adecuada de la solución, uso de soluciones basadas en lípidos (la grasa emulsionada puede tener efecto protector sobre la pared venosa), pH superior a 5 e inferior a 9, fijación adecuada del catéter mediante cintas adhesivas transparentes u otros métodos sin suturas.

Resumen, catéteres venosos centrales

Tema	Recomendación	Grado	Número
Elección de vía para nutrición intravenosa	El acceso venoso central (el acceso venoso que permite suministrar nutrientes directamente en la vena cava superior o la aurícula derecha) se necesita en la mayoría de los pacientes que son candidatos para NP. Sin embargo, en algunos casos la NP puede administrarse de modo seguro por vía periférica (cánula corta o catéter de línea media), si la solución tiene baja osmolaridad y gran parte de las calorías no proteínicas se dan como lípidos.Se recomienda que la NP periférica (mediante cánula periférica corta o catéter de línea media) se use solo por tiempo limitado y con soluciones de nutrientes cuya osmolaridad no exceda los 850 mOsm/L. La NP en el hogar no debe darse ordinariamente por cánulas cortas, porque tienen alto riesgo de desplazamiento y complicaciones.La NP periférica, por cánula corta o por catéter de línea media, exige vigilancia cuidadosa por la posibilidad de tromboflebitis.	c	1
Elección del catéter para NP	Para corto término: son adecuados para pacientes hospitalizados la mayoría de los catéteres venosos centrales no tunelizados (CVC), así como los catéteres centrales insertados periféricamente (PICC) y los catéteres periféricos.Para mediano término: son adecuados los PICC, catéteres de Hohn, catéteres y puertos tunelizados. No se recomiendan los catéteres venosos centrales no tunelizados, para NP en el hogar, por las altas tasas de infección, obstrucción, desplazamiento y trombosis venosa.Para tiempo prolongado y NP en el hogar (más de 3 meses) usualmente se requiere un sistema de largo término. Se puede elegir entre catéter tunelizado y un sistema totalmente implantable. Generalmente es preferible el catéter tunelizado cuando se necesita acceso frecuente (diario).	B	2
Elección de vena para NP	La elección de la vena debe hacerse teniendo en varios factores, entre ellos la técnica de la punción venosa, el riesgo de complicaciones mecánicas relacio­nadas con ella, la posibilidad de cuidados adecuados para el sitio de inserción del catéter, y el riesgo de complicaciones trombóticas e infecciosas.El uso de la vena femoral para NP está relativamente contraindicado, porque se asocia con alto riesgo de contaminación en el sitio de inserción en la ingle, y alto riesgo de trombosis venosa.El acceso alto a la vena yugular interna (por delante o por detrás del músculo esternocleidomastoideo) no se recomienda, porque el sitio de inserción es difícil de cuidar y por ello hay alto riesgo de contaminación del catéter y de infección relacionada con el catéter.	C	3
Inserción de CVC	Hay importante demostración de que la punción venosa guiada por ultrasonido (con ultrasonografía en tiempo real) se asocia con menor incidencia de complicaciones y tasa mayor de éxitos que la punción venosa “ciega”. Por ello se recomienda fuertemente la guía por ultrasonido para toda inserción de CVC. No se recomienda la inserción por disección quirúrgica por razones de costo-efectividad y riesgo de infección.Para insertar PICC la opción preferible es la canalización percutánea de la vena cefálica o la basílica en el brazo, guiada por ultrasonido y con la técnica de microintroductor.	A B	4 4
Posición de la punta	La NP de alta osmolaridad necesita acceso venoso central y debe darse por un catéter cuya punta se encuentre en el tercio inferior de la vena cava superior, la unión aurículo-cava o la porción superior de la aurícula derecha (Grado A). La posición de la punta debe controlarse de preferencia durante el procedimiento de inserción, sobre todo si se ha utilizado la vía infraclavicular para llegar a la vena subclavia.Es obligatorio tomar placa de Rayos X tras la inserción (a) si la posición de la punta no se controló durante el procedimiento, o (b) si el catéter se colocó por punción “ciega” de la subclavia o por otra técnica que implique riesgo de lesión pleuropulmonar.	C, B	5
Elección del material del CVC	Es limitada la información relevante (evidence) que se refiere a la influencia que el material del catéter puede tener sobre la etiología de la sepsis relacionada con el catéter. Los catéteres de teflón, silicona y poliuretano (PUR) se han asociado con menor número de infecciones que los de cloruro de polivinilo o de polietileno. Prácticamente todos los CVC disponibles son de PUR (corto y mediano término) o de silicona (mediano y largo término); no se hacen recomendaciones para la práctica clínica.	B	6
Reducción del riesgo de infección relacionada con el catéter	La mejor información disponible (evidence) indica que la infección relacionada con el catéter se reduce si: -Se usan catéteres tunelizados o implantados (solo confirmado en uso a largo término)-Se usan catéteres impregnados con antimicrobianos (solo confirmado en uso a corto término) usan catéteres de lumen único Se usan PICC si es posible Se escoge bien el sitio de inserción La punción venosa se guía con ultrasonido Se usan máximas precauciones de barrera en la inserción Se da instrucción y entrenamiento al personal Tiene adecuada política de lavado de manos Se usa clorhexidina al 2% para antisepsia de piel Venda adecuadamente el sitio de inserción Se desinfectan los empates, llaves de paso y conectores sin aguja Se cambian regularmente los equipos de infusión Algunas medidas no sirven para reducir el riesgo de infección y no deben ponerse en marcha para ese fin, entre ellas:-Filtros en línea Remplazo rutinario de catéter central, en fecha fija Profilaxis con antibióticos Uso de heparina	B	6
Diagnóstico de Sepsis relacionada con el catéter	El diagnóstico de infección sanguínea relacionada con el catéter se logra mejor (a) con cultivo cuantitativo o semi-cuantitativo del catéter (cuando el CVC ha sido retirado o remplazado sobre una guía metálica), o (b) con cultivos sanguíneos pareados cuantitativos o cultivos sanguíneos cualitativos de muestras obtenidas por el catéter y por punción venosa periférica, con monitorización continua del tiempo diferencial de positividad (si el catéter se deja colocado).	A	7
Tratamiento de sepsis elacionada con el catéter (de corto término)	Un catéter central de corto término debe ser retirado si hay (a) signos evidentes de infección local en el sitio de inserción, (b) signos clínicos de sepsis, (c) cultivo positivo del catéter retirado sobre guía metálica, o (d) hemocultivo pareado positivo (de muestras obtenidas en vena periférica y en el catéter). Después de retirado el catéter se debe continuar el tratamiento antibiótico adecuado.	B	8
Tratamiento de sepsis relacionada con el catéter (de largo término)	Se necesita retirar el catéter venoso de largo término si hay (a) infección del túnel o absceso en el puerto, (b) signos clínicos de shock séptico, (c) hemocultivos pareados positivos para hongos o para bacterias de gran virulencia, o (d) infección complicada (p. ej. evidencia de endocarditis, trombosis séptica u otras infecciones metastásicas). En otros casos, se puede intentar mantener el catéter, usando la técnica de sello con antibiótico.	B	9
Cuidado rutinario de los catéteres centrales	La mayoría de los catéteres venosos centrales para NP pueden ser irrigados y sellados con seguridad usando solución salina, cuando no están en uso. Si lo recomienda el fabricante, se pueden usar soluciones heparinizadas para el sello (después de irrigar con solución salina) si se trata de puertos implantados o de catéteres de lumen abierto que deben permanecer cerrados por más de 8 horas.	C	10
Prevención de obstrucciones	La obstrucción intraluminal del catéter venoso central puede prevenirse aplicando adecuados protocolos de cuidado y mantenimiento, inclusive con el uso de bombas de infusión para nutrición	C	11
Prevención de la trombosis venosa relacionada con el catéter	La trombosis se evita utilizando técnicas de inserción diseñadas para disminuir la lesión de la vena, como -Inserción guiada por ultrasonido -Selección del catéter de menor calibre compatible con la clase de infusión que se necesita -Posición de la punta del catéter en la unión aurículo-cava o cerca de ella La profilaxis con una dosis subcutánea diaria de heparina sirve solo en pacientes con alto riesgo de trombosis.	b	12

Autores

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• 1 Mauro Pittiruti. Catholic University Hospital, Roma, Italy
• 2 Helen Hamilton. John Radcliffe Infirmary, Oxford, United Kingdom
• 3Roberto Biffi.  División of Abdominio-Pelvic Surgery, Instituto Europeo de Oncología, Milano, Italia
• 4 John MacFie. Scarborough Hospital, Scarborough, United Kingdom
• 5 Marek Pertkiewics. Medical Universitity of Warsaw, Poland

Traducción autorizada por: 2009 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Todos los derechos reservados.