Colocar un Acceso Venoso Central

¿Cuál es la mejor técnica para colocar un acceso venoso central?

Punción venosa guiada con ultrasonido

Hay información relevante y suficiente en el sentido de que la punción venosa guiada con ultrasonido (con ultrasonografía en tiempo real) se asocia con menor incidencia de complicaciones y tasa más alta de éxito que la punción venosa “ciega”. Por consiguiente, se reco­mienda mucho usar el ultrasonido para toda colocación de CVC (Grado A). No se recomienda la colocación mediante procedimiento quirúrgico. En términos de costo-efectividad y riesgo de infección (Grado A).

Comentarios:

Las ventajas del uso de ultrasonido (US) para guiar la colocación de CVC han sido demos­tradas en muchos RCT y confirmadas por los meta-análisis de este tema.

Un meta-análisis realizado en 1996 sobre ocho RCT, la guía por US se caracterizó por la baja tasa de fallas y complicaciones, y la elevada tasa de éxitos en el primer intento, en comparación con la técnica clásica (15).

En 2001, el Stanford Evidence Based Practice Center y la UCSF publicaron los resultados del proyecto “Mayor seguridad para los cuidados de la salud: análisis crítico de las prácticas de seguridad”. El cual se señaló el con­trol por US en la colocación de CVC como una de las once prácticas clínicas basadas en la mejor información disponible (evidence) que deberían ser impuestas como obligatorias en la práctica clínica (16).

En 2002 el Instituto Nacional Británico para la Excelencia Clínica hizo la siguiente recomendación: “el control con imágenes de ultrasonido debe ser el método preferido para la inserción de CVC en la vena yugular interna. Tanto en adultos como en niños. Si el procedimiento es electivo” y que “el control con imágenes de US debe utilizarse en la mayoría de las situaciones clínicas que necesitan inserción de CVC, sean electivas o de urgencia” (Tabla 1).

Un meta-análisis de 18 RCT mostró que el control con US es muy efectivo para reducir la tasa de fallas, la de complicaciones y la de pun­ción arterial accidental, de modo que “claramente mejora la seguridad para el paciente” (17).

Punción venosa controlada con US

Resultados similares se obtuvieron en un meta-análisis en 2003 (18) el cual ade­más mostró que la punción venosa controlada con US se realizó en menos tiempo que la punción “ciega”. Los mismos autores concluyeron que “los cálculos económi­cos indican que el US probablemente ahorra recursos en el servicio de salud al tiempo que disminuye las tasas de fallas y complicaciones” en tal forma, que “por cada 1000 procedimientos, el ahorro de recursos podría ser de 2200 libras (unos 2200 euros)” (19).

Más recientemente, varios estudios aleatorizados han confirmado –sin excepciones-la superioridad de la punción venosa guiada por US, no sólo como procedimiento electivo sino en el servicio de urgencias (20).

Un estudio aleatorizado que comparó la cateterización de la vena yugular interna guiada por US con el mismo procedimiento “ciego”. En pacientes de cui­dado crítico, mostró que el uso de US se asoció también con disminución de las infecciones relacionadas con el catéter (21).

Claramente, la literatura apoya el uso uniforme del control con ultrasonido en tiempo real para la coloca­ción de CVC (Grado A).

En resumen, muy importante información estadística indica que la inserción de catéteres centrales guiada por US es más efectiva y segura que las técnicas ciegas. Tanto en adultos como en niños. Por consiguiente, debe consi­derarse reñido con la ética y contrario al sentido común el no utilizar tal opción (22).

Colocar PICC

Al colocar PICC, la opción preferida es la canaliza­ción percutánea de la vena basílica o la braquial en el brazo. Utilizando el control con ultrasonido y la técnica de micro-introductor (Grado C).

Comentarios:

Los PICC pueden insertarse tanto en el pliegue del codo por punción “ciega” percutánea de las venas cefálica o basílica. Como en la parte media del brazo por canalización de vena basílica, braquial o cefálica guiada por ultrasonido. Los resultados de esta técnica ultrasónica son óptimos si además se usa la técnica con micro-introductor.

La mejor información disponible (evidence) sugiere que la inserción en el brazo con ayuda de ultrasonido aumenta significativamente la tasa de éxitos. Reduce la incidencia de complicaciones locales como la tromboflebitis e influye positivamente en la cooperación del enfermo (23-25). En otras guías también se recomienda la inserción de PICC guiada por US.

Los sistemas endovenosos de largo término (catéteres o puertos tunelizados) usualmente consisten en catéteres de silicona de calibre grande. Los cuales son particu­larmente propicios para mal funcionamiento y daños cuando sufren compresión entre la clavícula y la primera costilla (el llamado “síndrome de pinzamiento”). Por tal razón, no se recomienda la vía “ciega” infraclavicular hacia la vena subclavia –y en particular la vía infracla­vicular medial– para insertar un Colocar un Acceso Venoso Central de largo término. Es interesante anotar que la colocación de CVC guiada por ultrasonido no parece asociarse a síndrome de pinzamiento, ni siquiera si se usa la vía infraclavicular.

(Lea También: Riesgo de Infecciones Vasculares)

La punción guiada por US de las venas yugular interna

La punción guiada por US de las venas yugular interna, subclavia, innominada o axilar, con posterior tunelización subcutánea hasta la zona infraclavicular. Es por ahora la mejor opción para Colocar un Acceso Venoso Central de largo término. Otras opciones menos satisfactorias incluyen la canalización “ciega” de la vena yugular interna (por vía lateral baja) y el acceso quirúrgico a la vena cefálica en la zona delto-pectoral o a la vena yugular externa en el cuello. El acceso quirúrgico se asocia con más altos costos y mayor riesgo de infecciones, en comparación con la punción venosa percutánea (26).

En pacientes seleccionados (como aquellos que tie­nen obstrucción de la vena cava superior), los sistemas deColocar un Acceso Venoso Central de largo plazo deben colocarse en la vena cava inferior, mediante punción venosa femoral: en tales casos. El sitio del catéter o del puerto debe ser puesto a distancia adecuada de la ingle, para minimizar el riesgo de contaminación.

¿Cuál es la posición más adecuada de la punta del catéter venoso central para la nutrición parenteral?

La NP de alta osmolaridad

La NP de alta osmolaridad requiere Colocar un Acceso Venoso Central y debe darse por un catéter cuya punta se halle en el tercio inferior de la vena cava superior, en la unión aurículo-cava o en la parte superior de la aurícula derecha (Grado A). La posición de la punta debe ser controlada preferiblemente durante el procedimiento de inserción. En especial si se ha utilizado una vía infra­clavicular para llegar a la vena subclavia (Grado C).

Es obligatorio realizar control posoperatorio con Rayos X (a) cuando no se ha controlado la posición de la punta durante el procedimiento, (b) cuando la inserción se hizo por vía subclavia “ciega” o con otra técnica que implique riesgo de lesión pleuropulmonar (Grado B).

Comentarios:

Colocar un Acceso Venoso Central (de corto, mediano o largo término), la posición de la punta del catéter tiene importancia fundamental. Se ha dicho que la posición ideal es entre el tercio inferior de la vena cava superior y el tercio superior de la aurícula derecha. De hecho, la mejor información científica (evidence) muestra que inyectar NP de alta osmolaridad en el tercio inferior de la vena cava superior o en la unión aurículo-cava se asocia con la menor incidencia posible de com­plicaciones mecánicas y trombóticas. En cambio, si el catéter está demasiado adentro de la aurícula, cerca de la válvula tricúspide. O aun más abajo, probablemente se asocia con esa clase de complicaciones.

Es ideal que la posición de la punta del catéter se con­trole durante el procedimiento de inserción (27), bien por fluoroscopia o por electrocardiografía (28,29). Cuando no se realiza control durante el procedimiento, se debe tomar una radiografía de tórax al terminar aquel. Para ver la posición de la punta del catéter. Si la punción venosa se hizo con la técnica “ciega” y especialmente si se usó una vía en la cual hay riesgo de lesión pleuropulmonar (neumotórax, hemotórax, etc.). Es indispensable la radio­grafía de tórax posprocedimiento. Tomar la radiografía muy pronto después del procedimiento (menos de una hora) puede no ser suficiente. Porque el neumotórax puede no ser visible antes de 12 a 24 horas.

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