¿Cómo escoger el sistema de acceso venoso central para NP?
Para uso por corto tiempo: muchos catéteres venosos centrales (CVC) no tunelizados. Así como catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC) son adecuados para NP en pacientes hospitalizados.
A mediano término: son adecuados los PICC, catéteres de Hohn y catéteres tunelizados. Para NP en el hogar no se aconsejan los catéteres venosos centrales no tunelizados. Por las altas tasas de infección, obstrucción, desplazamiento y trombosis venosa (Grado B).
El uso prolongado (más de 3 meses) y la NP en el hogar usualmente requiere un sistema para uso prolongado. Puede ser catéter tunelizado o un sistema completamente implantable. Cuando se necesita acceso frecuente (diario), se prefiere en general un catéter tunelizado (Grado B).
Comentarios:
Los sistemas de Acceso Venoso Central para NP (es decir, aquellos que tienen la punta del catéter situada en una vena central) se clasifican en sistemas de corto, mediano y largo término.
Los catéteres centrales de corto término por lo general son catéteres de poliuretano (PUR) de 20 a 30 cm no tunelizados, que se insertan en una vena central (subclavia, yugular interna, innominada, axilar o femoral). Pueden tener lumen único o múltiple. Están diseñados para uso continuo y normalmente deben utilizarse solo en pacientes hospitalizados (8) durante tiempo limitado (días o semanas).
Los catéteres centrales de término mediano son generalmente sistemas venosos centrales no tunelizados y diseñados para uso intermitente. Incluyen catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC en inglés) y catéteres de silicona no tunelizados e insertados en vena central, como los catéteres de Hohn.
Los PICC son catéteres centrales no tunelizados insertados por una vena periférica del brazo (basílica, cefálica o braquial). Tienen de 50 a 60 cm de longitud y están hechos de silicona o PUR. Los catéteres de Hohn son catéteres de silicona de 20 cm insertados en una vena central (9). Tanto los PICC como los de Hohn pueden usarse para nutrición parenteral durante largo tiempo (hasta 3 meses). En pacientes hospitalizados y en no hospitalizados que reciben sus cuidados en hospitales de día. Hospitales para crónicos (hospices) o en el hogar (8). Los PICC son aceptables para NP en el hogar por corto o mediano lapso. Oero su cuidado por el mismo paciente puede ser difícil porque el sitio de entrada del catéter impide realmente el uso de una de las manos.
En lo relacionado con la NP en pacientes hospitalizados:
No hay datos claros que muestren ventajas significativas de los PICC sobre los catéteres venosos centrales insertados en una vena central. Algunos estudios sugieren que son preferibles los PICC porque se asocian con menos complicaciones para su inserción, costo menor y tasa también menor de infecciones (9, 10). Aunque esto último se discute (11), se acepta que la inserción en la zona cubital anterior del antebrazo tiene la importante ventaja de alejar el sitio de entrada del catéter de las secreciones endotraqueales, orales y nasales (Grado C).
A largo plazo (por más de 3 meses) la nutrición parenteral en el hogar (NPH) necesita un sistema venoso de largo término. Como un catéter central tunelizado y con manguito (Hickman, Broviac, Groshong y los catéteres similares al Hickman como Lifecath, RedoTPN, etc.) o un sistema totalmente implantado. La escogencia entre catéter tunelizado y sistema implantado depende de muchos factores. La mayoría de ellos relacionada con la colaboración del paciente y su decisión. La experiencia del equipo de enfermería y la frecuencia de acceso requerida. Se recomiendan los sistemas implantables solamente para pacientes que requieren acceso vascular intermitente durante largo tiempo. Mientras que es preferible un CVC tunelizado para quienes necesitan acceso frecuente o continuo por largo tiempo. Oero la base científica para esta recomendación es débil(Grado C).
Las fístulas arteriovenosas se han usado en algunas ocasiones como ruta para la NP en el hogar por tiempo prolongado. Cuando no ha sido posible lograr Acceso Venoso Central para NP. No hay suficiente información relevante para hacer recomendaciones en este sentido.
(Lea También: Colocar un Acceso Venoso Central)
b) Inserción de sistemas de Acceso Venoso Central para NP
¿Cuál es el mejor sitio para insertar un sistema de Acceso Venoso Central para NP?
En la elección de la vena influyen varios factores, entre ellos la técnica de la punción venosa, el riesgo de complicaciones mecánicas, la disponibilidad de cuidados apropiados de enfermería para el sitio del catéter y el riesgo de complicaciones infecciosas y trombóticas (Grado B).
El uso de la vena femoral para NP está relativamente contraindicado, porque se asocia con alto riesgo de contaminación en el sitio de entrada (la ingle) y alto riesgo de trombosis venosa (Grado B).
No se recomiendan accesos altos a la vena yugular interna (por delante o por detrás del músculo esternoclavicular) porque son difíciles de cuidar por enfermería y ello significa riesgo elevado de contaminación del catéter o infección relacionada con el catéter (Grado C).
Comentarios:
Los CVC no tunelizados de corto término y los catéteres de Hohn se insertan por punción venosa percutánea de una vena central. Bien por el método llamado “ciego” (utilizando puntos de referencia anatómicos) o con guía y apoyo por ultrasonido (US).
La inserción “ciega” de CVC usualmente se realiza por punción venosa directa de la vena subclavia (vía supra o infraclavicular), de la vena yugular interna (vías alta posterior, alta anterior, axial, entre las dos porciones del músculo esternoclavicular, lateral baja, etc.) o de la vena femoral. La punción de la vena yugular interna tiene menos riesgos de complicaciones relacionadas con la inserción, si se compara con la vena subclavia (12). La vía lateral baja (vía de Jernigan) para la vena yugular interna parece ser la técnica de punción venosa “ciega” con los menores riesgos de complicaciones mecánicas (13).
La inserción de CVC de corto término guiada por ultrasonido puede hacerse puncionando por vía supraclavicular la vena subclavia, la yugular o la innominada, por vía infraclavicular, la vena axilar o la subclavia, o puncionando la vena femoral.
Aunque la colocación de catéteres venosos centrales en el lado izquierdo del cuerpo parece asociarse con mayores riesgos de posición equivocada que cuando se insertan por el lado derecho. No es posible hacer recomendaciones a este respecto con bases adecuadas en información relevante. Debe señalarse que (a) puede haber condiciones clínicas o anatómicas que obliguen a usar uno u otro lado (escasa visualización de las venas en un lado, anormalidades de la piel, etc.) y (b) el riesgo de posición equivocada puede minimizarse si se usa el control intraoperatorio de la posición del catéter (incluyendo los métodos por fluoroscopia o por electrocardiografía ECG).
Para la nutrición parenteral:
La vena femoral es una ruta relativamente contraindicada, por cuanto un CVC no tunelizado en la vena femoral se asocia con alto riesgo de infección y de trombosis venosa relacionada con el catéter (Grado C).
Cuando el sitio de inserción de un CVC está en el cuello (14) deben esperarse mayores dificultades en el cuidado de enfermería para ese catéter. En consecuencia, es preferible usar sitios de inserción que faciliten los cambios de vendajes, como la zona infraclavicular (punción venosa de la subclavia o la axilar) o el área inmediatamente por encima de la clavícula (vía baja para la vena yugular interna. Vía supraclavicular para la vena innominada o la yugular interna).
