Ley 100/93: Vehículo para la Vida y la Salud?

Alberto Mendoza A, MD*
* Secretario de la Asociación de Profesionales del Hospital
Universitario de la Samaritana Pro-Referendo de la salud.
Ex – asesor Médico Minsalud. Ex – asesor Médico PNUD.Ex – asesor Médico Supersalud.

La Ley 100/93 ha tenido tantos análisis como ninguna otra Ley en la historia política del país y la conclusión en todos los debates es que hay que introducirle modificaciones sustanciales y de fondo para hacerla más equilibrada, operativa y menos compleja.

Consideramos que el tiempo transcurrido desde su implementación, 7 años 9 meses, es un periodo aceptable para analizar sus resultados en los aspectos de universalidad, equidad, solidaridad, eficiencia y calidad.

Siempre que se lleva a cabo el análisis de una Ley o norma para determinar si es buena, regular o mala, tiene que partirse del alcance que han tenido sus resultados. Dependiendo del grado de alcance o de la satisfacción de las expectativas, se califica su impacto. Este método deductivo de aplicación mundial y en todos los órdenes, es el que utilizamos para el análisis sobre los logros o reveses del proceso de reforma implementado.

Un Sistema de Salud es la forma como los Estados organizan la prestación de los servicios de atención en salud, con el objetivo de optimizarlos, universalizarlos, tornarlos equitativos, eficientes y de calidad en la búsqueda de un estado de salud aceptable que incida en el bienestar, el desarrollo humano y económico.

En estas circunstancias, un sistema es un todo armónico, equilibrado y racional, en donde todos los actores constitutivos del mismo, actúan interrelacionados para conseguir unos resultados deseables.

El llamado Sistema de Seguridad Social no es un sistema ya que unos actores van en contravía con los otros (para unos es un negocio y para otros un beneficio social) ejerciendo posiciones dominantes y de depredación para con los pacientes y las IPSs públicas y privadas.

La aprobación de la ley 100/93 puso en marcha vehículos atentatorios contra la salud de los pacientes, la estabilidad de los trabajadores del sector y contra la existencia de los hospitales. El servicio público en salud, se transformó en un bien negociable, regido por las leyes del “mercado del dolor”

Qué Observamos en el Panorama Nacional?

1. La Cobertura. Según cifras oficiales del Ministerio de Salud, a Diciembre del 2000, la cobertura era del 56.2%. Dato este cuestionado por lo sesgado ante los hallazgos de dobles, triples, cuádruples y quíntuples afiliaciones detectadas intra y entre EPS/ ARS tanto en el Régimen Contributivo como en el Subsidiado. Además de lo anterior, a dicha cifra oficial hay que descontarle los N.N., los cotizantes y beneficiarios del Régimen Contributivo que por estar en mora en el pago de su contribución no pueden acceder a los servicios de atención en salud.

Si al 56.2% oficial de cobertura le descontamos los 3 millones de personas del Régimen Contributivo en mora, los 800 mil del mismo Régimen con dobles o más afiliaciones, las 700 mil duplicaciones o más del subsidiado y los 3.800.000 de N.N. informados en las bases de datos de las EPS/ARS, nos daría una cobertura efectiva del 36%. (Cifras del debate público en la Cámara de Representantes).

En el último censo poblacional, Colombia tenía 42.321.386 habitantes y si la cifra real de cobertura de atención de servicios de salud era del 36%, tenemos que el 64% de los conciudadanos, 27 millones se encuentran por fuera del sistema. Si la cobertura real fuera el dato oficial del Minsalud ( 56.2%), tendríamos 18.5 millones por fuera. Cualquiera de la cifra que fuera la real, nos muestra un gran descalabro a pesar de los grandes recursos inyectados al sistema en billones de pesos en lo que va de 7 años 9 meses.

Si un porcentaje tan alto de nuestros conciudadanos está por fuera del sistema, no podemos hablar de universalidad y mucho menos de equidad. La ley 100/93, estipula que para el año 2.000, todos los pobladores de Colombia debían estar afiliados o al régimen Contributivo o al Subsidiado, meta esta que no se cumplió.

2. La Salud Pública. Uno de los indicadores considerado como medida de las malas condiciones de salud es la presencia de fiebre tifoidea y paratifoidea. Estos indicadores en el país son negativos; otras enfermedades denominadas emergentes y reemergentes como el cólera, y las llamadas tropicales, como la tuberculosis, malaria, dengue hemorrágico y clásico, leishmaniasis y las de transmisión sexual como sífilis, gonorrea y sida, presentan tasas elevadas en la actualidad.

La enfermedad diarréica aguda y la infección respiratoria aguda en todos los grupos etáreos se ha incrementado desde 1.993. Únicamente la fiebre amarilla ha permanecido estable y el cólera ha disminuido en los últimos años mientras que la hepatitis B y C continúan en aumento.

La vacunación como parte de las acciones de promoción y prevención ha disminuido a niveles tan significativos que colocan seriamente en riesgo a la población infantil Colombiana. Los últimos informes de análisis critico de los resultados del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) por parte del Minsalud expresan cuberturas de un 75% por debajo de los estándares aceptables a nivel mundial de un 95% de los biológicos en los esquemas completos de vacunación. Buenaventura presenta una cobertura de un 20%, cifra esta, bastante deplorable.

Dichos programas de promoción y prevención, con el advenimiento de la presente Ley, sufrieron un proceso de fragmentación y dilución de su responsabilidad, con cuotas para los diferentes entes regionales, locales de salud y EPS/ARS. En estas últimas, el 10% de la UPC que debería ser destinado para estos menesteres, se desvía para otras circunstancias.

El aforismo de los salubristas que “prevenir es más económico y fácil que curar” parece ser desconocido por las instancias oficiales rectoras de las políticas en salud. El indicador de eficacia de un sistema de salud son las tasas de incidencia de las enfermedades de interés en salud pública, y las estadísticas oficiales muestran que este indicador es negativo. A lo anterior se suma el hecho que nuestro sistema de salud imperante, en típicamente curativo y va en contravía con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

3- Crisis de la Red Pública de Prestadores de servicios de salud. La Reforma de la Seguridad Social en Salud, cambia abruptamente la forma de financiación de los hospitales públicos, quienes antes se mantenían de presupuestos históricos (subsidio a la oferta), y ahora mediante el autofinanciamiento, por la venta de servicios (subsidios a la demanda).

A todos los hospitales del país se le dio el mismo tratamiento al convertirlos en Empresas Sociales del Estado y tener que autofinanciarse con los subsidios a la demanda, cuando en nuestras condiciones concretas, nuestros hospitales tienen unas características diferentes por su desarrollo organizacional, por su ubicación geográfica, por los perfiles epidemiológicos y por la formación de recurso humano en salud en los hospitales Universitarios

Estos últimos, son los que se encuentran en las peores condiciones de competitividad en el mercado voraz de la compra-venta de servicios de salud y con el mayor riesgo e incertidumbre para la supervivencia desde el punto de vista financiero.

En la crisis de la red pública, que paulatinamente ha venido extendiéndose a las instituciones privadas, tienen gran cuota de responsabilidad las EPS/ARS, quienes utilizando el “maquiavélico mecanismo de la glosa” justifican su naturaleza irreflexiva del no pago, llevando a la iliquidéz a los prestadores de servicios de salud. Otros agravantes que inciden en la anterior situación son el tener que vender servicios a crédito, demostrar hasta la saciedad que dichos servicios fueron prestados, y el no haber anticipos en los contratos además el cobro a la mora, por el no pronto pago en los términos, no se hace efectivo. En 1.998 el promedio de deuda a cada uno de los hospitales era de 918 millones, a Junio del 2.000 ascendió a 6.347 millones y para diciembre era de 15.000 millones. A diciembre del 2.000, se estimó que el monto total en cuentas por cobrar por los hospitales por servicios prestados estaba alrededor de los $ 750.000 millones, según estimativos de la Federación Colombiana de Hospitales Públicos Empresas Sociales del Estado.

Mientras creció en forma alarmante la cartera en Cuentas por cobrar por venta de servicios, exponencialmente, creció el patrimonio de las EPS en un 223% entre 1.996 y 1.999. Paradójicamente en el año 93 el gasto en salud del PIB fue del 6.8%, para el 98 de 10.8% y en el 2.000 de 9.0%.

Nunca antes en la historia del país se habían inyectado tantos recursos al sector (en el 2001 $15.6 billones), pero lo más triste es que este esfuerzo económico de todos los colombianos no se ha traducido en beneficios directos para los potenciales demandantes de servicios en mayores recursos para los hospitales y sólo ha servido para enriquecer a los intermediarios del sistema.

Los hospitales públicos, sus trabajadores y los proveedores de insumos hospitalarios, hemos venido subsidiando la prestación de los servicios a los afiliados a las distintas EPS/ARS.

Si bien es cierto que hay unos condicionantes organizacionales que inciden en un cierto porcentaje en esta situación, los condicionantes externos tienen gran preponderancia y responsabilidad sobre la misma. Las debilidades internas tienen su cuota, pero las reglas del juego inequitativas, son mucho más determinantes en esta situación. Y no son la ineficiencia o mala gestión gerencial en la mayoría de los casos, los causantes de la crisis de cartera, sino la inexistencia de mecanismos que favorezcan el flujo permanente, adecuado y equitativo de los recursos.

Como lo decíamos anteriormente, por la gran diversidad de niveles de desarrollo organizacional, por el perfil epidemiológico, por el nivel de atención y grado de complejidad y por la diferente ubicación geográfica, a todos los hospitales no se les puede poner como camisa de fuerza que su financiamiento esté dado por los subsidios a la demanda, que en la práctica ha demostrado su gran fracaso y ha llevado a la red pública al colapso.

Colombia es el único caso en el mundo en donde su red pública de prestadores de servicios de salud colapsó y es prueba fehaciente de que el ” Sistema” de Seguridad Social en Salud perdió legitimidad social y política.

El hecho de ser los hospitales empresas sociales, de brindar beneficio social, prestar un servicio público y formar recurso humano en salud en los llamados universitarios, exige el tener de todo en el momento que se requiera. Esto de por sí, determina subutilización de recursos y por ende ineficiencia económica , lo cual nunca ha sido tenido en cuenta para los análisis críticos.

Siendo típicamente curativo, el modelo de atención en salud definido por la Ley, es contradictorio que uno de los actores importantes del sistema, tenga que desaparecer sin existir el más mínimo interés por evitar dicha catástrofe.

4. La Libre Elección. La libre escogencia no existe al interior del sistema y los pacientes al ser afiliados a las EPS/ARS adquieren la caracterización de demandantes cautivos de servicios de su propia red y de las llamadas redes adscritas.

La libre elección como mecanismo regulador del mercado de la prestación de servicios de salud, no ha jugado el papel que pretendidamente se esperaba ya que el doble rol ejercido por las intermediarias financieras de afiliar-administrar y al mismo tiempo prestar servicios, deja sin libertad de escogencia a los pacientes. Esta doble actividad, de por sí desleal y antiética dentro de un sistema, caracteriza el “mercado de la salud” como un mercado imperfecto con clara tendencia hacia el monopolio y el oligopolio.

Es aceptado que el 80% de las demandas de atención en salud pueden resolverse en un primer nivel de atención y el habilitar garajes para consultorios constituye un gran negocio con altas tasas de rentabilidad que puede agotar alrededor del 80% de la UPC. El dar respuesta en este alto porcentaje en sus propias instalaciones, es poco lo que queda por resolver, derivando los casos restantes a la red privada con las cuales mantienen contratos de compra-venta de servicios a menor costo que las tarifas oficiales, dejando otro porcentaje más de rentabilidad para los intermediarios.

A los prestadores de servicios de la red pública por lo general les toca atender aquellos pacientes portadores de patologías clasificadas como No-Pos y sus costos de atención cargados al subsidio a la oferta lo que en otras palabras significa que dicha cuenta tiene que ser asumida por los Fondos Financieros de Salud de los entes Departamentales o Distritales.

Además, también les corresponde a dichos Fondos, asumir los costos de la mayoría de la población que eufemísticamente ha sido denominada como ” vinculados” y que es atendida por la red pública. Si la mitad de la población que se encuentra por fuera del sistema es atendida con presupuestos del subsidio a la oferta, podemos concluir que el Régimen Subsidiado, no ha llenado las expectativas esperadas y su invento ha sido oneroso desde el punto de vista costo/beneficio. De desaparecer la red pública, quién asumiría la atención de los “vinculados” ?

Del total de la contratación para la prestación de servicios que lleven a cabo las EPS/ARS, el 40% deben contratarlo con la red pública, lo cual sólo se cumple en el papel. En la realidad, la mayoría de los pacientes son atendidos en sus propias instalaciones, un porcentaje significante derivado a las redes privadas adscritas y un mínimo remitido a las IPSs públicas pero caracterizados como patologías No-Pos.

Hay competencia desleal al interior del sistema, no se cumplen las reglas del juego y en la práctica no hay entes reguladores ni controladores y el mercado es imperfecto porque los pacientes no gozan de la libre elección, para escoger al prestador que quieren al momento de demandar servicios de atención en salud.

5. La Calidad. En las actuales condiciones de crisis de cartera y sin ninguna perspectiva futurista desde el punto de vista financiero, en los hospitales públicos no se puede esperar atención con calidad cuando las mismas intermediarias torpedean los esfuerzos en este sentido. Muchos casos de la cotidianidad servirían para corroborar esto, pero serían tantos, que emborraríamos muchas cuartillas.

La calidad de la atención, progresivamente se ha venido deteriorando, por la pérdida de la autonomía médica y los principios de la medicina basada en la evidencia son supeditados a la contención del gasto. El tiempo del médico en la atención directa del paciente se ha disminuido, también existe impedimento para solicitar exámenes de ayudas diagnósticas pertinentes, así como obstáculos para la formulación de ciertos medicamentos, o de realizar procedimientos quirúrgicos que los pacientes requieren, todo lo anterior, por las limitantes que imponen las EPS/ARS.

El binomio de la relación médico -paciente, se transformó en el trinomio médico-intermediario financiero- paciente, y el ejercicio médico pasó a ser un acto fundamentalmente mercantilista.

Sumado a todo lo anterior, tenemos que el sector de profesionales de la salud, padece la peor crisis, la cual se traduce en bajos salarios, en agotamiento de los patrimonios familiares, precarias o nulas prestaciones sociales, pérdida de la dignidad como personas y como profesionales y el verse obligados a trabajar en condiciones antiéticas.

La proliferación de escuelas de formación de recurso humano en salud y la elevada producción de dicho recurso para el mercado, ha conllevado a exceso de oferta y ante la poca demanda de empleos ha servido para ejercer selección adversa con el ofrecimiento de bajos salarios o contratos onerosos que lesionan la calidad de la atención.

Con un promedio a nivel nacional de atraso de cinco meses en el pago de los salarios a los trabajadores hospitalarios, no se puede esperar calidad, sino “medicina basada en la indigencia”.

Los trabajadores y los proveedores hemos venido siendo sacrificados al tener que subsidiar la atención de los pacientes afiliados a las EPS/ARS.

El Plan de beneficios del Pos, al no incluir muchas actividades, intervenciones y procedimientos, sacrifica y lesiona la integralidad de la atención y por ende la calidad misma.

6. La Ley 100/93 y la Violencia. La presente Ley de la Seguridad Social en Salud va en contravía con el proceso de paz y ha servido para profundizar aún más la inequidad, condición esta, que es un factor generador de violencia. Es también discriminatoria, ya que los pobres tienen derecho a una ” canasta” limitada de servicios y dichos pacientes sólo pueden acceder a más servicios, si tienen capacidad de pago. Es decir, unos pocos reciben atención médica integral, humana, oportuna y de calidad dependiendo de su condición económica.

Esperar excelencia y calidad de atención en salud, en la situación de indigencia que viven los hospitales, porque no les pagan los servicios prestados, es mera utopía y un sofisma de distracción.

Por todos los anteriores hechos, los profesionales de la salud hemos venido impulsando un Referendo por la reforma de la Ley 100/93, con la perspectiva de lograr unas reglas del juego equilibradas y dignas, para poder seguir compitiendo en el mercado, para cumplir con el beneficio social encomendado y para poder brindar una mejor atención en salud.

La creación del Banco Nacional de la Seguridad Social en Salud, como instancia administradora, centralizadora de los recursos del sistema y asesora del Minsalud que contribuya a garantizar un flujo ágil, adecuado, equitativo y equilibrado y a evitar el desvío de los mismos. Será función de dicho Banco, administrar todos los recursos Estatales para salud y los aportes de los empleados, los empleadores y de los trabajadores independientes.

Todas la IPSs públicas o privadas cobrarían a dicho banco los servicios prestados a los pacientes que demanden atención, sean estos del régimen contributivo o del subsidiado y éste, girará directamente a las IPSs los dineros correspondientes. En cada Departamento o Distrito, existirá un banco de la seguridad social que asumirá a nivel regional la responsabilidad del manejo de los recursos y giro de los mismos.

Todos los habitantes sin capacidad de pago tendrán derecho a la afiliación al régimen subsidiado. Será responsabilidad de las Secretarías de Salud diligenciar las encuestas para sisbenizarlos y carnetizar a toda la población en su jurisdicción. Existirá la carnetización universal, es decir, toda persona y su núcleo familiar tendrán cárnet de afiliación al régimen subsidiado y podrán demandar servicios de atención en salud en la institución de prestadores pública o privada que quiera, en el momento que lo necesite y en cualquier parte del territorio colombiano donde se encuentre.

Ninguna institución prestadora podrá negarse a la prestación del servicio demandado sopena de perder la licencia de funcionamiento, de comprobarse un sólo caso de denuncia.

La persona que vinculada al régimen contributivo pierda o cese su vinculación contractual laboral, acudirá a la Secretaría de Salud respectiva y certificará su situación, y él y su núcleo familiar entrarán a ser carnetizados y a gozar de los beneficios del régimen subsidiado, y demandar servicios de atención en salud, según su libre escogencia. Igualmente, de lograr una nueva vinculación laboral, perderán los beneficios del régimen subsidiado y pasarán a gozar de los del régimen contributivo.

Los trabajadores independientes cotizarán entre un 4 y un 12% al régimen contributivo según sus ingresos mensuales. El punto de solidaridad conque los cotizantes del Régimen Contributivo aportan al Fondo de solidaridad se elimina, ya que los pobres o trabajadores colombianos, no pueden seguir asumiendo la responsabilidad que corresponde al Estado.

A nivel nacional existirán dos bases de datos, la del régimen contributivo y la del régimen subsidiado, donde estarán todos los colombianos clasificados según su tipo de afiliación. Esta servirá para la constatación que deben realizar las IPSs y poder determinar a cual cuenta cargar los costos de atención.

Las Secretarías de Salud Regionales Distritales y locales, tendrán dentro de sus responsabilidades la sisbenización y carnetización a los afiliados al régimen subsidiado y al régimen contributivo, por lo tanto desaparecen las intermediarias financieras (EPS/ARS) por no aportar ningún valor agregado al sistema.

No existirán eventos ni patologías, ayudas de apoyo diagnóstico, ni medicamentos, clasificados como No-Pos.

El paquete de servicios será igual y universal tanto para el contributivo como para el paciente subsidiado, por lo tanto pierden vigencia los llamados planes complementarios.

Los eventos de alto costo o patologías catastróficas seguirán teniendo igual caracterización y el Estado a través del Banco de la Seguridad Social en Salud contratará un seguro con una firma internacional para las contingencias que generen estas patologías. El CNSSS, revisará la viabilidad de inclusión de otras patologías que puedan gozar de esta caracterización.

No existirán preexistencias de ninguna índole ni períodos de carencia. Las semanas de cotización para acceder a ciertos beneficios en salud quedan eliminados.

Para los usuarios del Régimen Contributivo, la Ley 100/93, significó un aumento de la cotización, una disminución del Plan de Beneficios y el tener que asumir unos sobrecostos adicionales y dentro de estos, los llamados ” copagos ” y ” cuotas moderadoras “.

Se eliminan los “copagos” y las “cuotas moderadoras”. Las dependencias de atención al usuario en las IPSs evaluarán los casos de ” demandantes “crónicos” o consuetudinarios de atención, y los Subgerentes o Directores Científicos, las Juntas Médicas y los Comités de auditoría médica ad-hoc, analizarán y dictaminarán sobre aquellos casos que desborden los protocolos o quías de manejo.

El Consejo Nacional del ejercicio de las profesiones de la salud, concertará con el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Hacienda, un sistema único de vinculación laboral y de nivelación salarial e igualmente definirá los incentivos para todos los profesionales vinculados al sector salud.

Se determinarán unas zonas especiales, que por razones de orden público, de población dispersa, de condiciones de salubridad y epidemiológicas, en donde los trabajadores de la salud que laboren en ellas, gocen de unos ponderables que se traducirán en unos mayores rangos salariales.

Los hospitales de I nivel se financiarán con recursos del subsidio a la oferta y los de II y III nivel con financiación mixta, recursos del subsidio a la oferta más subsidio de demanda. Los recursos del subsidio a la oferta garantizarán tranquilidad a los trabajadores, ya que éstos, tendrán destinación específica para el pago de nómina del personal de planta y los vinculados por otras formas diferentes de contratación.

El Consejo Nacional de las profesiones de la salud, en concertación con el Ministerio de Educación y el ICFES, determinarán las necesida des de recurso humano que el país requiere en estas profesiones en vista que en la actualidad el desempleo está entre un 7 y un 40%.

Los hospitales universitarios gozarán de un régimen especial por su misión de formar y cualificar recurso humano en salud, situación ésta, que les garantizará captar recursos. El Ministerio de salud en concertación con la Asociación de Hospitales Públicos Empresas Sociales del Estado, definirá los mecanismos para determinar las diferentes escalas de beneficio.

La baja cobertura, un 50% aproximado de la población pobre por fuera del sistema, mala calidad de la atención, un régimen subsidiado oneroso y que no ha llenado las expectativas del país, un mercado imperfecto sin libre escogencia del prestador por parte de los pacientes, indicadores de eficacia de un sistema de salud con altas tasas de incidencia, dominancia en el mercado de los intermediarios financieros, un sistema típicamente curativo en contravía con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, una red pública y algunas privadas en precolapso y otras colapsadas (90%), enriquecimiento exagerado de las EPSs/ARSs, pérdida de la dignidad laboral y profesional de los trabajadores de la salud, grandes recursos para la salud pero pocos los beneficios y la ilegitimidad social de la Ley 100/93, son razones de peso por las cuales en diciembre 3 del presente año se convocó al referendo para reformar la ley de la seguridad social que actualmente nos rige. La masiva participación de todo el recurso humano de la salud, así como la seriedad y la claridad de las razones allí planteadas, hablan sobre la necesidad de la reforma.

Todos tenemos entonces la responsabilidad histórica de transformar radicalmente la Ley 100/93 tornándola en una herramienta eficaz y eficiente, para la vida y la salud de los colombianos.