Tuberculosis Congénita, Discusión

El diagnóstico de tuberculosis congénita requiere un alto índice de sospecha, ya que los síntomas no son específicos. La apnea, dificultad respiratoria, hepatoesplenomegalia y fiebre pueden estar presentes en múltiples entidades en el neonato como sepsis, infecciones congénitas (TORCH) , o VIH (1, 2).

Se considera una enfermedad rara ya que existen pocos reportes en la literatura, sin embargo, teniendo en cuenta la emergencia de la tuberculosis secundario a la pandemia del VIH, debería tenerse más en cuenta en el diagnóstico de enfermedad respiratoria que no mejora al tratamiento médico, en general los síntomas se presentan entre la segunda y cuarta semana de vida y puede imitar cualquiera de las enfermedades neonatales ya mencionadas. El diagnóstico en nuestra paciente se realizó en forma tardía, ya que inicialmente se pensó en una bronconeumonía cavitada, síndrome de TORCH y /o secuelas de anoxia perinatal (enfermedad de membrana hialina y ventilación mecánica). Otros síntomas inespecíficos incluyen hiporexia, irritabilidad, poca ganancia de peso, linfadenopatía y distensión abdominal (1, 3).

El pronóstico de la tuberculosis congénita depende del temprano reconocimiento y tratamiento ya que pueden presentarse complicaciones serias en el neonato o lactante menor como tuberculosis miliar y meningitis, esta última afortunadamente muy poco frecuente en la etapa neonatal. Existe una alta mortalidad, reportada en la literatura hasta de un 50%. Por otro lado se corre el riesgo de exposición de otros neonatos en la unidad de recién nacidos (4,5,6).

La tuberculosis congénita puede ser adquirida por dos vías: diseminación hematógena de mycobacterium tuberculosis por ruptura de algún tubérculo de la placenta a la circulación fetal, lo cual origina un complejo primario hepático o pulmonar; o por aspiración o deglución de líquido amniótico o sangre materna infectada, ambos en útero o durante el paso a través del canal del parto, lo cual resulta en enfermedad tuberculosa primaria en pulmón o gastrointestinal (4,5).

Los criterios para el diagnóstico fueron descritos inicialmente por Beitzki en 1935, pero requerían de biopsia hepática para demostrar la presencia de granulomas, por lo que fueron modificados posteriormente en 1952 por Corner y comprenden: 1. Aislamiento del bacilo de la tuberculosis en el niño. 2. Presencia de complejo primario o en ausencia de complejo primario: a. Cambios tuberculosos en un feto o niño en los primeros días de vida. b. Exclusión de exposición extrauterina (4,5).

Pueden ser necesarios la búsqueda del bacilo en muchos sitios para el diagnóstico microbiológico. El lavado gástrico es un estudio sencillo, rápido y económico. A la paciente se le realizaron dos series de aspirado gástrico en dos instituciones diferentes, siendo positivas una de las muestras en cada laboratorio. Uno de los cultivos de estos aspirados fue positivo.

La interpretación del PPD en el recién nacido es difícil a causa de su inmadurez inmunológica, no se realizó en la paciente por la escasez de la prueba en nuestro país en ese tiempo.

La radiografía de tórax puede mostrar diferentes patrones, adenomegalias, atelectasias, infiltrados parenquimatosos persistentes y muy rara vez pueden cavitar como fue en el caso de este paciente (7,8).

No hay guías en el manejo y duración de tratamiento de la TBC congénita, ya que es una enfermedad poco sospechada y casi siempre el diagnóstico se realiza postmorten; en las series revisadas en la literatura se ha usado el tratamiento convencional estándar con isonianicida y rifampicina durante seis meses, adicionando pirazinamida en los dos primeros meses con buenos resultados, como también se corroboró en este caso. Para casos de TBC con amenaza a la vida debe adicionarse una cuarta droga como estreptomicina o etambutol (1,2,9).

Finalmente este caso nos enseña que hoy en día con la resurgencia de la TBC, la frecuencia particularmente en el neonato puede ser mayor de lo que actualmente se considera.

Sugerimos que el estudio de TBC en la madre sea considerado dentro del tamizaje de laboratorios del control prenatal.

Debe sospecharse en pacientes con enfermedad respiratoria y o sepsis que no responde al tratamiento médico sobre todo en pacientes con VIH o ante la presencia de hepatoesplenomegalia que no se ha explicado por otras causas, como citomegalovirus, rubéola o toxoplasmosis (4,5).

Las lesiones persistentes en la radiografía de tórax deben hacer sospecha de la enfermedad, particularmente en el caso de las atelectasias.

El tratamiento estándar triconjugado ha demostrado ser efectivo en la tuberculosis congénita con rápida remisión de los síntomas, sin embargo, las secuelas pueden ser muy importantes, como la dependencia de oxígeno que fue prolongada en nuestro paciente, y la hipertensión pulmonar que resolvió posteriormente (1, 2, 9).

Bibliografia 

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