Tuberculosis Congénita

Presentación de Caso Clínico

Milena David Calabria*; Paulina Ojeda León**
* Neumóloga Pediatra. Hospital Santa Clara.
Profesora asistente. Universidad El Bosque.
** Patóloga. Hospital Santa Clara.
Profesora asociada. Universidad El Bosque.

Resumen

Presentamos el caso de un lactante menor de dos meses de edad con antecedente de haber sido recién nacido pretérmino. Cursó con Enfermedad de Membrana Hialina y requirió ventilación mecánica durante seis días. A los 30 días de vida presentó cuadro de rinofaringitis viral, cianosis perioral con apnea y dificultad respiratoria. La radiografía de tórax mostró múltiples imágenes hiperlúcidas bilaterales de predominio derecho. Posteriormente presentó fiebre intermitente de larga evolución, inicialmente ella recibió tratamiento para bronconeumonía cavitada y secuelas de ventilación mecánica por lo que recibió múltiples esquemas antimicrobianos.

La madre cursó con fiebre intermitente desde el sexto mes de embarazo y fue hospitalizada por sospecha de endometritis treinta días después del parto. Presentó deterioro clínico, que evolucionó a sepsis y falleció en la Unidad de Cuidado Intensivo. En la histopatología endometrial se encontraron granulomas sugestivos de tuberculosis. Teniendo en cuenta la fiebre de larga evolución en la niña y antecedente de tuberculosis genital en la madre se realizó estudio de TBC el cual resultó positivo.

Palabras Clave: : Tuberculosis congenital, tuberculosis en el neonato.

Abstract

We are presenting the case of less than to 2 month old and premature infant. She had Hyaline Membrane Disease and required mechanical ventilation during 6 days. At the first month, she presented a viral rhinopharyngitis symptomatology, perioral cyanosis with apnea, and respiratory distress. The chest X-ray showed multiple bilateral hyperlucid images, mainly at the right side. Afterwards, the patient presented intermittent fever of long evolution, and initially received treatment for cavitary bronchopneumonia and sequel of mechanical ventilation, receiving multiple antimicrobial antibiotics.

The mother had intermittent fevers since the sixth month of pregnancy and was hospitalized for suspected endometritis after delivery. She presented clinical impairment which evolved to sepsis and died in the ICU. The endometrial histopathology showed granulomas suggesting tuberculosis. Due to long history of fevers in the baby and the genital tuberculosis in the mother, a tuberculosis study was performed in the girl, which resulted positive.

Palabras Clave: Congenital tuberculosis, tuberculosis in neonates.

Presentación del Caso

Lactante menor de dos meses de edad, procedente del Cauca. Madre de origen indígena colaboraba en programas de salud en el Cauca con población indígena con alta incidencia de tuberculosis. Padre aparentemente sano, VIH negativo. Producto de primer embarazo de madre de 22 años, quien cursa con infección de vías urinarias, recibiendo tratamiento con mejoría. Posteriormente cursa con fiebre intermitente de larga evolución, por considerar alto riesgo de proceso infeccioso, aparentemente no identificado se decide llevar a cesárea a las 36 semanas de gestación obteniéndose producto femenino con peso de 2070 grs. talla 48cms. sin signos de asfixia neonatal. Presenta Enfermedad de Membrana Hialina, que requiere unidad de cuidado intensivo y ventilación mecánica durante seis días, con posterior evolución hacia la mejoría, egresándose a los 12 días de nacida. Cursa con ictericia fisiológica sin complicaciones. Alimentada al seno materno durante siete días. Esquema de vacunación nulo.

A los 30 días de vida inicia síntomas respiratorios caracterizados por tos y rinorrea hialina por lo que consulta al hospital de su lugar de origen, realizan diagnóstico de rinofaringitis viral con tratamiento sintomático; por persistencia de sintomatología y agregándose fiebre no cuantificada, cianosis perioral y evento de apnea más dificultad respiratoria consulta nuevamente al Hospital en donde encuentran al examen físico signos de dificultad respiratoria moderada, con gran disminución de los ruidos respiratorios en forma generalizada. Toman Rx. Tórax con infiltrados alveolares bilaterales compatible con bronconeumonía y se inicia tratamiento con ampicilina y amikacina durante siete días, pero por persistencia de la fiebre cuantificada hasta 38.5 intermitente y por evolución tórpida y deterioro respiratorio es remitida a Unidad de Cuidado Intensivo neonatal en Bogotá sospechándose sepsis de origen pulmonar. Se encuentra paciente con peso bajo para la talla, con signos de dificultad respiratoria de leve a moderada, febril, se inicia tratamiento con oxacilina y ceftriaxona con mejoría parcial, pero insidiosa por continuar con picos febriles a pesar de varios esquemas antimicrobianos de amplio espectro. La Rx. de Tórax al ingreso mostró imágenes hiperlúcidas bilaterales de predominio derecho con opacidad basal derecha con componente atelectásico (Figura 1); se considera neumonía necrotizante, y se realiza estudio de VIH siendo negativo, citomegalovirus, toxoplasma, sífilis negativo. Tres hemocultivos negativos, urocultivo negativo, LCR citoquímico normal con cultivo negativo.

La paciente persiste con evolución tórpida, reinicia con signos de dificultad respiratoria severa con altos requerimientos de oxígeno por lo que requiere nuevamente ventilación asistida, progresando a sepsis y CID, trastorno hidroelectrolítico con buena respuesta al tratamiento integral. Se realiza TAC de tórax que reporta imágenes quísticas de paredes delgadas en lóbulo inferior derecho, atelectasia en lóbulo medio y língula (Figura 2). Se obtiene mejoría de cuadro de sepsis con estabilidad desde el punto de vista respiratorio, y es trasladada a piso para continuar su tratamiento. La paciente persiste con dependencia de oxígeno a un litro por minuto. Se toma ecocardiograma que reporta signos de hipertensión pulmonar leve sin defectos estructurales cardíacos.

Radiografía de tórax con imágenes hiperlúcidas          TAC de tórax en imágenes quísticas

Figura 3. Biopsia de endometrio que muestra infiltrado linfocitario con presencia de granuloma no necrotizante constituido por células epiteloides, con células multinucleadas. Figura 2. TAC de tórax en imágenes quísticas de paredes delgadas en lóbulo inferior derecho, atelectasia en lóbulo medio y ligula.

A los 60 días de vida se recibe informe de familiares, que la madre es hospitalizada por probable endometritis, progresando a sepsis y fallece en UCI en hospital de tercer nivel en su lugar de origen. En la biopsia de endometrio se reporta endometritis séptica aguda sobre un proceso previo de endometritis granulomatosa con caseonecrosis muy sugestiva de tuberculosis genital, biopsia que posteriormente fue revisada en nuestra institución con ZN positivo (Figura 3 y 4).

Biopsia de endometrio que muestra infiltrado linfocitario              Biopsia de endometrio que muestra un bacilo ácido alcohol resistente

Figura 3. Biopsia de endometrio que muestra infiltrado linfocitario con presencia de granuloma no necrotizante constituido por células epiteloides, con células multinucleadas. Figura 4. Biopsia de endometrio que muestra un bacilo ácido alcohol resistente. ZN 100x. Tipo langhans. HE 10x

Teniendo en cuenta este importante antecedente y cuadro clínico en la niña con fiebre de larga evolución y lesiones radiológicas persistentes se decide iniciar estudio de TBC, encontrándose dos determinaciones de BK en jugo gástrico positivas, con cultivo posterior positivo. No se realizó PPD. Se inició tratamiento antituberculoso con Isoniacida 10 mg./kg./día, Rifampicina 10 mg./kg/día y Pirazinamida 20 mg./kg./día, con mejoría notoria, desapareciendo la fiebre a los seis días de tratamiento. Los signos de dificultad respiratoria disminuyeron en forma paulatina aunque con disminución lenta del requerimiento de oxígeno con el cual estuvo dependiente hasta los seis meses de edad. Se logró negativización de BK a los 30 días de haberse iniciado el tratamiento antituberculoso y no se presentaron complicaciones secundarias que fue monitorizado con pruebas de función hepática. Se observó mejoría en percentiles de peso y talla, así como en el desarrollo psicomotor; la paciente es controlada actualmente a través de la consulta externa encontrándose en buenas condiciones.

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