Evaluación de Pacientes con Oxigenoterapia Domiciliaria

Comparación de métodos diagnósticos broncoscopicos vs. no broncocópicos en neumonía asociada a ventilador (NAV). Resultados preliminares UCI Hospital Universitario Neiva

Autores: Montúfar FE, Ramírez M, Charry PD, Pantoja Y.

Introducción: la NAV es la segunda causa de infección intrahospitalaria y la de mayor prevalencia en la unidades de cuidado intensivo médico y quirúrgico. Genera altas tasas de morbimortalidad y su tasa cruda de mortalidad está entre el 30 y 40%. La probabilidad de desarrollar NAV incrementa con los días de soporte ventilatorio mecánico. El diagnóstico de NAV es difícil de realizar ya que el paciente además de tener soporte ventilatorio mecánico y elementos de monitoría cursa con una serie de patologías de base que pueden simular dicha entidad y confundir la apreciación clínica. Por estas razones se han desarrollado estudios que han llevado a concluir que procedimientos invasivos como la fibrobroncoscopia con lavado bronco alveolar o fibrobroncoscopia con cepillado con catéter protegido y recuento cuantitativo de colonias, son los métodos estándar para el diagnóstico. Existen estudios que comparan los métodos no invasivos como el lavado no broncoscópico y el aspirado de tubo orotraqueal con los procedimientos invasivos, tratando de reemplazarlos, pero persiste aún la controversia.

Objetivos: comparar el rendimiento diagnóstico de los métodos diagnósticos invasivos versus los no invasivos en NAV y establecer las características clínicas, epidemiológicas y bacteriológicas en la UCI del Hospital Universitario de Neiva.

Diseño: estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, controlado.

Material y métodos: ingresan al estudio pacientes que cumplan con los criterios clínicos y radiográficos de caso sospechoso de NAV, en quienes aún no se haya iniciado antibióticos. A todos se les realizó aspirado TOT con cultivo cuantitativo y en forma aleatoria se les realizó como procedimiento adicional BAL broncoscópico (BAL-B) o BAL no broncoscópico (BAL-noB) más cultivo cuantitativo de colonias.

Resultados: se han ingresado hasta ahora 15 pacientes a cada uno de los cuales se les realizó aspirado TOT y en forma aleatoria uno de los otros dos métodos diagnósticos. La edad promedio es 33 ± 9.5 años, con un rango de 16 a 71 años. El 53.3% fueron hombres y el 46.7% mujeres. Al momento de realizar la toma de las muestras la estancia promedio fue de 7 ± 3 días. El 40% se catalogó como NAV de inicio temprano y el 60% como NAV de inicio tardío. El aspirado TOT mostró una S de 85.7 % y E de 100%. Los principales gérmenes aislados fueron Pseudomona 40%, Acinetobacter 20% y Klebsiella 10%. En el 80% de los casos el recuento de colonias fue mayor a 104 colonias. En el BAL-B la S fue 87.5 % y la E de 100%. Los principales gérmenes aislado fueron Pseudomona 22.2%, Acinetobacter 22.2 % y Klebsilla 22.2%. En el BAL-noB la S fue de 100% y la E de 100%. El 85% de los casos tuvo recuentos mayores de 104 UFC. Los principales gérmenes aislados fueron Pseudomona 50%, Citrobacter 16.7% y Acinetobacter 16.7%.

Conclusiones: Hasta ahora se ha observado una tendencia de mejor rendimiento diagnóstico en el BAL-noB, pero sin poder establecer diferencias significativas que nos permitan emitir conclusiones. Esperamos al finalizar el estudio en diciembre del presente año lograr establecer o no estas diferencias con significancia estadística.

Experiencia clínica en el manejo de los pacientes con intoxicación aguda por organofosforados en la UCI del Hospital Universitario de Neiva

Autores: Montúfar FE. Pantoja Y.

Introducción: la intoxicación por órgano-fosforados en un síndrome clínico resultante de la inhibición de la acetil colinesterasa por un compuesto orgánico fosfórico cuyo resultado es la sobreestimulación de acetilcolina sobre los receptores pre y post ganglionares generando el síndrome colinérgico.

El tratamiento básico es de soporte respiratorio, medidas generales de destoxificación y utilización de medicamentos como atropina que competirán con la acetilcolina para bloquear la sobre estimulación de receptores y pralidoxima como reactivador de la colinesterasa.

En el departamento del Huila según los datos de Medicina Legal ocurrieron 148 muertes por plaguicidas entre enero 1 de 1999 a diciembre 31 de 2002. La distribución por tóxico fue la siguiente: 71 (48%) organoclorados, 47 (31.8%) órgano-fosforados, 25 (16.9%) carbonatos y 5 (0.3 %) por paraquat.

Objetivos: establecer el comportamiento clínico, epidemiológico y la morbimortalidad de la intoxicación por plaguicidas organofosforados en nuestra institución desde enero de 1997 a junio de 2002, con el fin de compararlos con datos obtenidos en la literatura y aportar en el conocimiento de esta patología a nivel regional y nacional para poder implementar medidas de control.

Diseño: estudio retrospectivo de casos y controles.

Materiales y métodos: se revisaron los registros y libros de ingreso-egreso de la UCI al igual que las epicrisis de donde se identificaron los pacientes con diagnóstico de intoxicación por organofosforados. Revisión de historias clínicas, consignación de datos en formato previamente diseñado y elaboración de base de datos para su análisis mediante el programa EPI -6 y STATA.

Resultados: se identificaron 67 pacientes con diagnóstico de intoxicación por organo-fosforados en un período de 4 años que representan el 4.47% de los pacientes admitidos a UCI (total 1094). La edad promedio fue de 23.2 ± 9.4 años, con un rango de 14 a 56 años. El grupo etáreo de mayor incidencia fue el de 10 a 20 años con el 53.1%. El 58.2% fueron mujeres y el 41.8% hombres con una relación H/M de 1/ 1.13. Los principales síntomas en orden de frecuencia fueron: dificultad respiratoria 98.7%, sialorrea y roncus 86 %, fasciculaciones 43%, náusea y vómito 55.4%, hipotensión 43% y bradicardia 30.5%. El 91% (61) de los pacientes requirieron soporte ventilatorio mecánico, con una duración promedio de 8 ± 4.8 días y un rango de 1 a 28 días. La estancia promedia en UCI fue de 9.7 ± 5.6 días. Las principales complicaciones fueron neumonía 73.1%, bronco aspiración 37.3%, encefalopatía hipóxica 17.9 %. Muerte 19.4%, neumotórax 7.5% y neumonitis química 4.5%. Al analizar las variables como atropina/muerte, sexo/muerte, ventilación mecánica/muerte, pralidoxima/muerte, encefalopatía/muerte no se comprobó por Ods Ratio (OR) asociaciones de causalidad o protección. Tampoco se detectaron asociaciones al realizar regresión logística.

Conclusión: esta patología es de alta incidencia en nuestro departamento y genera un alto costo social y económico. No encontramos asociaciónes de protección ni de causalidad en las variables analizadas. El reultado final del estado de salud depende básicamente de un adecuado soporte ventilatorio y de la institución adecuada de las medidas generales de toxicología.
Basados en esta experiencia consideramos que debemos continuar recolectando pacientes para determinar posibles asociaciones e iniciar un estudio prospectivo del tipo ensayo clínico controlado, en el que podamos evaluar otras medidas farmacológicas.

Intoxicación por paraquat. Experiencia clínica en cuidado intensivo Hospital Universitario de Neiva

Autores: Montúfar FE. Pantoja Y.

Introducción: el paraquat es un herbicida de contacto del grupo biperidilo, ampliamente utilizado en Colombia. La intoxicación puede ser con fines suicidas o accidental. Tiene alta toxicidad con selectividad por tejidos pulmonar, hepático y renal. Su tasa de mortalidad en algunas series o casos publicados se acerca al 90%. La lesión de la membrana celular está dada por reducción del paraquat al ser captado activamente a nivel de los neumocitos por un sistema diamina poliamina con la liberación subsiguiente de radicales libres causantes de la lesión y de catión paraquat que será recapturado.

Objetivos: establecer las características epidemiológicas y el comportamiento clínico de la intoxicación por paraquat en nuestro medio.

Diseño: estudio descriptivo. Serie de casos.

Material y métodos: se revisó el libro de ingresos egresos y el archivo de epicrisis en la UCI desde enero de 1998 a julio de 2002. Se identificaron los casos con Dx de intoxicación por paraquat. Se recolectó la información en formato prediseñado y se realizó base de datos en EPI 6.

Resultados: se documentaron siete casos. La edad promedio fue de 20.4 ± 8.5 años, con un rango de 13 a 34 años. Relación H/M 1.3/1. El 57 % fueron hombres y el 43% mujeres. Dos de las tres mujeres estuvieron en embarazo. En el 85.7% de los casos la intoxicación fue con fines suicidas. El tiempo promedio desde la intoxicación a la consulta fue de 7.6 días, con un rango de 6 horas a 17 días. Los principales síntomas fueron: náusea 100%, vómito 100% y odinodisfagia. El 85.7% de los pacientes ingresaron con dificultad respiratoria moderada a severa que requirieron intubación oro traqueal e iniciar asistencia ventilatoria mecánica.

Otros hallazgos de importancia al examen físico fueron: úlceras y necrosis de mucosas 85.7%, ictericia mucocutánea 71.4 %, neumotórax y enfisema subcutáneo 14.3%.

El 85.7% de los casos desarrolló fibrosis pulmonar severa con imposibilidad para una adecuada ventilación y oxigenación pulmonar. De igual forma estos pacientes desarrollaron compromiso hepático, insuficiencia renal aguda y muerte. Solo un paciente (14. 3%) ha sobrevivido.
La estancia promedio en UCI fue de 7.6 días.

Conclusiones: la intoxicación por paraquat tiene una alta mortalidad (87.5%) y la sobreviva depende del tiempo ocurrido desde la ingesta la consulta y del manejo agresivo que se instaure con el fin de evitar su absorción y bloquear la producción de radicales libres, por lo cual recomendamos además de las medidas generales la administración de tierra de fuller, bolos de metil prednisolona y bolos de ciclofosfamida en conjunto con hemodiálisis o hemoperfusión.

Asma ocupacional por irritantes (RADS) en aseadores

Autores: Orduz CE, Solano MC.

Introducción: el asma ocupacional ocurre frecuentemente en los trabajadores del aseo debido a la exposición a hipoclorito de sodio, ácido muriático y otros detergentes. Multitud de publicaciones se han realizado en los últimos cinco años en la literatura mundial acerca de este tema y la sociedad europea de enfermedades respiratorias viene realizando estudios que han demostrado una alta prevalencia de esta patología, en este oficio. En 1985 Brooks describió algunos casos de personas que al inhalar grandes cantidades de gases o vapores irritantes desarrollaban asma, la cual persistía durante meses o años después del episodio; a esa situación la denominó el síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas con la sigla inglesa de RADS. En 1995 Bardana precisó los criterios diagnósticos, entre los que se exige la demostración de la hiperreactividad bronquial, mediante una prueba de provocación inespecífica. En Colombia no conocemos publicaciones al respecto, por lo que consideramos importante realizar la presentación de estos tres casos.

Objetivos: presentar tres casos de asma ocupacional causada por la mezcla de hipoclorito de sodio y ácido muriático, describir la forma de presentación clínica , los criterios diagnósticos y la revisión de la literatura.

Diseño: observación y confirmación de casos.

Material y métodos: se describen tres casos de síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS) en aseadores, evaluados y estudiados en la unidad de neumología de la ARP ISS Antioquia.

Resultados: Caso No. 1: mujer de 23 años, quien presenta disnea, sibilancias, mareo, desvanecimiento, tos, ardor de la garganta, la nariz y los ojos al inhalar accidentalmente cloro gaseoso, generado por la mezcla de hipoclorito de sodio y ácido muriático, en su oficio habitual como aseadora. En urgencias le encuentran sibilancias, roncus y sudoración. Es tratada con nebulizaciones de salbutamol, oxígeno y esteroides intravenosos. Sale con salbutamol inhalador a demanda, el cual requiere cuatro veces al día. El cuadro clínico recae cuando se expone nuevamente al hipoclorito o a cualquier otro detergente, por lo que tienen que incapacitarla permanentemente en los últimos cuatro meses después del episodio, a pesar de lo cual ha requerido otras dos consultas a urgencias. La radiografía de tórax es normal. La espirometría de reposo es normal. La IgE total es normal. El hemograma es normal. La prueba de provocación inespecífica con metacolina es positiva a 1.8 mgrs/ml.

Los casos 2 y 3 se presentarán en el congreso por dificultades de espacio aquí.

Conclusiones: el síndrome de disfunción reactivo de la vía aérea (RADS) es frecuente en los trabajadores del aseo. En Colombia existen muchos trabajadores dedicados a este oficio. No tenemos estudios de la prevalencia de este problema pero con estos casos confirmamos su presentación en nuestro medio. Actualmente estamos realizando un estudio de prevalencia de esta patología en la ciudad de Medellín.

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