Factores asociados a Complicaciones de Broncoscopias en Pacientes Pediátricos, Discusión

Aunque hasta hace poco tiempo se consideraba incierto el papel de la fibrobroncoscopia en el campo pediátrico, en la actualidad se reconoce como una importante modalidad diagnóstica y terapéutica en lactantes y niños (3,13); sin embargo, el procedimiento puede ocasionar complicaciones, que aunque en la mayoría de veces son leves y transitorias (7,8), en ocasiones pueden ser de la suficiente importancia como para comprometer la vida del paciente (9). Del total de 64 pacientes que incluimos en nuestro estudio, 45 (70.3%) presentaron algún tipo de complicación, y 13 (20.3%) presentaron alguna de las complicaciones que se consideraron como importantes (apnea, laringoespasmo, y/o paro cardiorrespiratorio).

Esta incidencia de complicaciones que encontramos en nuestro estudio es mayor a la reportada en otros centros (3,7,18,19,20). Esta diferencia puede deberse a varios factores tales como la forma en que se definieron las complicaciones; al momento de valoración de las mismas; a factores del paciente tales como la edad, la patología de base, o la severidad de la patología respiratoria; y al tipo de sedación o anestesia utilizadas. Específicamente, nuestro hospital es un centro de remisión de patología respiratoria a nivel nacional, lo que puede condicionar que los pacientes tengan una enfermedad respiratoria de mayor severidad que la de los pacientes reportados en otros centros. Adicionalmente, el hecho de que en todos nuestros pacientes el procedimiento se haya realizado bajo anestesia general, distinto a la sedación utilizada en otros centros (25), podría ocasionar una mayor incidencia de complicaciones. Sin embargo, los dos principales factores que pudieron ocasionar la diferencia en la incidencia de complicaciones son la forma en que se definieron las mismas y el hecho de que nuestro estudio sea prospectivo. Por ejemplo, mientras que la desaturación fue la complicación que se presentó con mayor frecuencia en nuestro estudio (57.8%), otros autores no la consideran como una complicación (8, 25), aunque otros si lo hacen (20). Además son bien conocidas las deficiencias que tienen los estudios retrospectivos respecto a los prospectivos en la precisión, exactitud y la significancia de los datos obtenidos (10, 25).

El hecho de que varios de los estudios que reportan menores frecuencias de complicaciones sean retrospectivos (7,8,19), puede haber determinado que se haya subestimado la verdadera incidencia de estas complicaciones. Del total de 64 pacientes, 13 (20.3%) presentaron complicaciones que se consideraron importantes (apnea, laringoespasmo y/o paro cardiorrespiratorio) durante y/o después de la realización del procedimiento; sin embargo, ningún paciente falleció como consecuencia directa de la realización de la broncoscopia, lo que está de acuerdo con la seguridad y baja mortalidad del procedimiento descritas en la literatura (10, 24).

Al determinar los factores que se asociaron con la presencia de complicaciones fisiológicas, encontramos que los pacientes con diagnóstico de SBO tuvieron una probabilidad casi cuatro veces mayor de presentar hipotensión que los pacientes con otro diagnóstico. En el SBO el problema fundamental es el aumento de la resistencia de las vías aéreas, el cual es producido por edema de la mucosa, aumento de las secreciones y broncoconstricción (26). Este aumento de la resistencia de las vías aéreas produce obstrucción a la salida de aire llevando a hiperinsuflación, la cual genera cambios en la presión intratorácica que producen alteraciones que pueden ocasionar bajo gasto cardíaco e hipotensión arterial (27). Este bajo gasto cardíaco puede ser ocasionado durante la inspiración por la disminución del volumen de eyección del ventrículo izquierdo que ocurre por el desplazamiento del septum interventricular a la izquierda, y, en espiración, por la disminución del retorno venoso que ocurre por el aumento de la presión intratorácica alrededor del corazón y por el aumento de la resistencia vascular pulmonar (28).

La desaturación ha sido reportada por otros autores durante la realización de broncoscopias en pacientes adultos y pediátricos (2,19,20,29). Los mecanismos responsables de este descenso en la saturación de oxígeno comprenden la obstrucción de la vía aérea por el broncoscopio, la succión, y la ocupación alveolar con la solución utilizada para realizar el lavado broncoalveolar o con las soluciones anestésicas, los cuales producen una alteración en la relación ventilación/perfusión, disminuyendo la presión arterial de oxígeno (PaO2) (30). El uso de succinilcolina y el SBO persistente de etiología no clara como indicación del procedimiento fueron factores de riesgo independientes para el descenso de la saturación de oxígeno en nuestros pacientes. La succinilcolina produce una relajación muscular profunda que puede ocasionar depresión respiratoria prolongada, disminución de la reserva respiratoria, e incluso apnea (31).

Además este relajante muscular puede producir bradicardia debido a la estimulación de los receptores muscarínicos del nodo sinusal, efecto que es más frecuente y más severo en niños que en adultos (32). Estos dos efectos de la succinilcolina podrían haber causado el descenso en la saturación de oxígeno observado en nuestros pacientes. El SBO persistente cursa con edema de la mucosa, hipersecreción, obstrucción bronquial y bronquiolar, microatelectasias, e hiperinflación (26); estos cambios producen aumento en la resistencia de la vía aérea, y alteraciones de la mecánica respiratoria y de la relación ventilación/perfusión (26,27), lo que puede ocasionar disminución de la saturación de oxígeno. Además, la estimulación mecánica de los receptores subepiteliales de la tráquea producida por el broncoscopio puede resultar en una mayor broncoconstricción con la consecuente alteración de la relación ventilación/perfusión y mayor desaturación del paciente (33).

Aunque otros autores han reportado un tiempo prolongado para realizar la broncoscopia como factor de riesgo para presentar hipoxemia (29), nosotros encontramos la duración del procedimiento más relacionada con complicaciones mecánicas que fisiológicas, ya que a los pacientes que se les realizó una broncoscopia de 60 o más minutos de duración tuvieron una probabilidad seis veces mayor de presentar estridor que los pacientes cuyo procedimiento tuvo una duración menor. La broncoscopia, especialmente la rígida, puede causar edema a nivel laringotraqueal, que puede ocasionar estrechamiento de la vía aérea a nivel subglótico, y predisponer a la aparición de estridor y dificultad respiratoria posterior al procedimiento (34); este edema de la vía aérea superior se ha descrito que ocurre más frecuentemente en procedimientos en los que hay una mayor manipulación de la vía aérea, tal como la extracción de cuerpos extraños o durante la toma de biopsias (2).

La asociación que encontramos entre el tiempo de duración del procedimiento y la detección de estridor está de acuerdo con el descrito mayor riesgo de edema subglótico que presentan los pacientes a los que se les realiza una mayor manipulación de la vía aérea.

La incidencia de fiebre posterior a la broncoscopia que se reporta en la literatura es altamente variable, desde ningún paciente (35) hasta el 48% de los pacientes a los que se les realiza el procedimiento (18). Se han propuesto varios mecanismos para explicar el aumento de temperatura que ocurre posterior a la realización del procedimiento, tales como la formación de atelectasias (36), bacteremia (37), inoculación en la vía aérea distal y en el parénquima pulmonar de microorganismos presentes en la vía aérea superior (36), inadecuada esterilización del equipo (35), sangrado en el parénquima pulmonar que resulta de la realización de biopsias transbronquiales (36), etc. Aunque se ha reportado la presencia de fiebre posterior a la realización de broncoscopias, se ha descrito con mayor frecuencia cuando además se realiza lavado broncoalveolar (38). Recientemente se ha propuesto que el aumento de la temperatura posterior a la broncoscopia es causada por liberación de citoquinas de las células alveolares inducida por el lavado broncoalveolar (39).

Krause et al demostraron una elevación de la interleuquinas IL-1b, IL-6 y del factor de necrosis tumoral-a en el suero de pacientes sin evidencia de bacteremia ni infección del tracto respiratorio que presentaron fiebre posterior a la realización del procedimiento (40). Los autores concluyeron que la instilación de líquido dentro de la vía aérea es el principal estímulo para que los macrófagos alveolares produzcan y liberen las citoquinas mencionadas, efecto que es volumen dependiente (40). Nuestros hallazgos apoyan esta teoría, ya que los pacientes a los que se les realizó lavado broncoalveolar tuvieron una probabilidad cinco veces mayor de presentar fiebre en las primeras 24 horas que los pacientes a los que no se les realizó el lavado, efecto que fue independiente de si los pacientes tenían o no una patología infecciosa del tracto respiratorio.

La edad igual o menor a 18 meses fue el único factor de riesgo para la presencia de alguna de las complicaciones consideradas en conjunto (alguna complicación vs. ninguna complicación). Esta mayor probabilidad de que los pacientes menores presenten complicaciones ha sido reportada en otros estudios, en los que han encontrado que los pacientes con una edad menor de dos años (18), una edad igual o menor a tres meses (19), y un peso menor de 10 Kg (20) tienen mayor riesgo de presentar complicaciones relacionadas con el procedimiento. Los pacientes de menor edad pueden tener mayor riesgo de presentar complicaciones por varios motivos.

En primer lugar, debido a que el broncoscopio obstruye, al menos parcialmente la luz de la vía aérea, puede generar gradientes de presión anormalmente altos, y grandes cambios en la dinámica de la vía aérea, que pueden condicionar el colapso de las vías aéreas periféricas. Este efecto es mucho más notable a menor edad del paciente, debido al menor diámetro de la vía aérea, lo que condiciona una mayor obstrucción de la luz de la misma al paso del broncoscopio, y la mayor colapsabilidad de las vías aéreas periféricas, pues su estructura aún no representa un adecuado soporte. Además, a menor edad, la caja torácica es más distensible, lo que ocasiona que no se logre crear la suficiente presión intrapleural negativa para expandir suficientemente los pulmones, lo que ocasiona que el tórax del niño pequeño no logre mantener un volumen ideal, haciendo que el colapso de la vía aérea sea más fácil. Adicionalmente, en lactantes esta mayor distensibilidad de la caja torácica hace que el tono continuo de los músculos inspiratorios del tórax sea particularmente importante para mantener la capacidad residual funcional (CRF), la cual tiende a disminuirse debido a la falta de rigidez de la caja torácica necesaria para oponerse al retroceso elástico pulmonar (41). La anestesia general, la cual se le aplicó a todos nuestros pacientes, disminuye o suprime este tono de los músculos inspiratorios, reduciendo aún más la fuerza expansora del tórax, y la CRF (42).

Esta disminución de la CRF, el subsiguiente colapso de la vía aérea, y la disminución de la vasoconstricción pulmonar hipóxica que producen los anestésicos generales, son los responsables de la alteración de la distribución de la ventilación y de la perfusión, lo que ocasiona aumento de la mezcla venosa (43). Un hecho adicional que puede explicar que los lactantes menores hayan presentado mayor incidencia de complicaciones, es el hecho de la mayor susceptibilidad que tienen a la obstrucción de la vía aérea tras la administración de anestesia general, debido a que los músculos de la vía aérea superior de los lactantes son más sensibles al efecto depresor de la anestesia general que los de los niños mayores y adultos (44).

El hecho de que la patología de la vía aérea superior como indicación de broncoscopia haya sido un factor protector para la presencia de complicaciones podría explicarse por el hecho de que generalmente cuando la indicación del procedimiento es una patología de la vía aérea superior, los pacientes tienen menor compromiso de vías respiratorias bajas, con menor alteración en la relación ventilación/perfusión y menor alteración de la mecánica respiratoria (45). Además generalmente estos procedimientos tienen menor duración, y a los pacientes no se les realiza lavado broncoalveolar, lo que puede disminuir aún más la incidencia de complicaciones. Sin embargo, otros autores han encontrado la patología de las vías respiratorias altas como factor de riesgo para la presentación de eventos adversos (20).

La mayoría de las complicaciones descritas fueron leves y transitorias; sin embargo, 13 pacientes (20.3%) presentaron complicaciones importantes (apnea, laringoespasmo y/o paro cardiorrespiratorio). El uso de tiopental sódico durante la inducción anestésica fue el único factor de riesgo independiente para la presencia de este tipo de complicaciones. El tiopental sódico es un depresor del sistema nervioso de acción ultra-corta que causa hipnosis y anestesia. Puede usarse como agente anestésico único en procedimientos cortos o para inducción de anestesia previo al uso de otros agentes anestesicos (46). En todos nuestros pacientes se utilizó como inductor de anestesia. Sin embargo, los efectos adversos que resultan de su uso incluyen depresión respiratoria, depresión miocárdica, arritmias cardíacas, somnolencia prolongada, tos, broncoespasmo y laringoespasmo (32).

Es probable que de estos efectos, la depresión respiratoria, el laringoespasmo y la depresión miocárdica expliquen la probabilidad tres veces mayor que tuvieron los pacientes a los que se les administró tiopental de presentar lo que definimos como complicaciones importantes al compararlos con los pacientes a los que no se les administró el medicamento.

Con base en nuestros hallazgos, nosotros recomendamos que en el grupo de pacientes en los que se identificaron factores de riesgo específicos deben tomarse medidas específicas para disminuir la incidencia de complicaciones. Específicamente recomendamos que para evitar la hipotensión en los pacientes con diagnóstico de SBO, se les asegure una adecuada volemia, con medidas tales como una carga de cristaloides antes del procedimiento; aumentar la fracción inspirada de oxígeno en pacientes con diagnóstico de SBO persistente de etiología no clara como indicación del procedimiento, y en pacientes a los que se les administre succinilcolina, para prevenir la desaturación que presentaron estos pacientes; la administración de esteroides sistémicos previo a la realización de broncoscopias en las que se prevea una duración igual o mayor a 60 minutos para disminuir la posibilidad de que se presente estridor; establecer un estricto balance entre los beneficios y las posibles complicaciones en pacientes menores de 18 meses a los que se les vaya a realizar el procedimiento, debido al mayor riesgo de complicaciones que presentan los pacientes de esta edad; y en lo posible evitar el uso de tiopental sódico como inductor de anestesia debido a la asociación que encontramos entre su uso y la presencia de complicaciones importantes.

De la misma manera los familiares de los pacientes a los que se les realice LBA deben ser informados acerca de la probabilidad de la presentación de fiebre y de las medidas antitérmicas que deben realizar en caso de que se presente.

Uno de los sesgos que se pudo haber cometido fue el sesgo en la valoración del desenlace (47), ya que la persona que decidió si los pacientes presentaron o no complicaciones fue la misma persona que registró las variables predictoras. Aunque este sesgo podría haber determinado una sobreestimación en la incidencia de complicaciones, consideramos que no afectó las validez de las asociaciones que encontramos debido a que al momento de recolectar la información esta persona no conocía las hipótesis acerca de las posibles asociaciones entre las variables predictoras y las variables de desenlace, y a la manera estricta en que se definieron y se valoraron las distintas variables.

Concluimos que en los pacientes en los que se identifican los factores de riesgo descritos deben realizarse medidas preventivas para disminuir la incidencia de complicaciones. Además, los familiares de los pacientes deben ser informados de estas posibles complicaciones.

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