La Lobectomía Torácica Asistida por Video (VAST), Comentario

Nuestros datos sugieren que en comparación con el enfoque abierto convencional, la lobectomía VATS está asociada con una menor liberación de citoquinas, indicando una reducción inflamatoria postoperatoria reducida como también balanceada.

La respuesta inflamatoria sirve como una función protectora para el cuerpo que podría volverse peligrosa cuando alcanza un nivel patológico y sistémico. Estudios recientes de procedimientos laparoscópicos versus abiertos demostraron que el grado de cada respuesta inflamatoria después de dos enfoques quirúrgicos puede ser diferente (4-10). La respuesta del cuerpo al trauma quirúrgico es compleja e involucra la interacción de varios sistemas. El principal mecanismo involucrado en esta cascada compleja puede estar relacionada extensamente con la liberación de los mensajeros celulares, tal como las citoquinas, que se conoce disparan o mejoran aún más la activación endotelio-leucocito (2,3). Realmente, un creciente cuerpo de evidencia indica que las citoquinas proinflamatorias tales como IL-6 e IL-8 son inducidas por el trauma quirúrgico pueden jugar un papel importante en el desarrollo de las complicaciones postoperatorias (2,3).

Varias investigaciones comparativas entre los procedimientos laparoscópicos versus los abiertos en colecistectomía (4-6), colectomía (7), histerectomía (8, 9), y fundoplicación de Niseen (10) sugieren que la laparoscopia está asociada comúnmente con una menor liberación de citoquinas proinflamatorias y proteína C reactiva. La observación de liberación de citoquinas reducidas en la cirugía laparoscópica, sin embargo, no es universal. Brune y colegas (16) informaron recientemente que la liberación de TNF-a fue suprimida realmente después de la colecistectomía abierta pero no laparoscópica, mientras la producción de IL-10 permaneció sin modificación en ambos grupos. Estos hallazgos sugirieron que el enfoque abierto puede alterar el balance de las citoquinas proinflamatorias y antiinfla-matorias. Parece lógico que el balance entre muchos mediadores interactivos es crucial en determinar la extensión de la lesión inflamatoria.

Estos datos de la literatura laparoscópica no deben ser extrapolados para incluir el VATS, ya que existen diferencias importantes entre la cirugía laparoscópica y VATS que podrían influir en la liberación de citoquinas. VATS es realizada bajo el colapso pulmonar ipsilateral (creando una derivación transpulmonar de derecha a izquierda obligatoria), mientras la laparoscopia es realizada utilizando la insuflación de CO2. La contribución de estos factores hacia una respuesta de citoquinas debe ser explorada aún más. Por otra parte, la presencia de malignidad per se también puede influir en la liberación de citoquinas. En los pacientes sometidos a toracotomía por resección del cáncer pulmonar temprano, se ha demostrado recientemente que los niveles iniciales de TNF-a e IL-10 aumentaron preoperatoriamente sin cambios postoperatorios significativos comparado con un grupo control de pacientes sin malignidad (17). Sin embargo, estas observaciones deben ser comprobadas.

En el estudio actual, encontramos que la lobectomía VATS está asociada con liberación postoperatoria reducida de las citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-8) y antiiflamatorias (IL-10) comparado con el enfoque abierto. Más aún, aunque muchos puntos finales clínicos no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos, los pacientes en el grupo VATS experimentaron mucho menos dolor postoperatorio indicando menos cantidad de trauma. El nivel inicial de IL-8 en el grupo abierto fue más alto que en el grupo VATS en nuestro estudio. Sin embargo, no creemos que la diferencia en estos bajos niveles (menos de 10 pg/mL) sea significativa. Ninguna de las otras citoquinas que estudiamos muestran una diferencia en los niveles iniciales. Además, no creemos que la adhesiolisis o hacer más disección en la fisura per se durante la lobectomía, afecte significativamente la respuesta de citoquinas (comparado con el procedimiento de lobectomía o el trauma de acceso), aunque la evidencia de esto no se encuentra disponible actualmente.

Nuestro hallazgo actual es consistente con algunas otras observaciones circunstanciales recientes sugiriendo que la liberación disminuida de las citoquinas proinflamatorias o antiinflamatorias puede ser benéfica. Por ejemplo, comparado con el implante bypass de arteria coronaria (CABG) convencional utilizando el bypass cardiopulmonar, una liberación reducida de IL-8 e IL-10 está asociada con CABG multi-vasos sin bomba (18). Dicha reducción en las respuestas de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias está asociada con un menor grado de lesión miocárdica (18). En otro estudio aleatorio prospectivo, se encontró que la reducción de IL-6, IL-8, e IL-10 por el uso de un circuito extracorpóreo recubierto por heparina se asoció con el transplante de corazón o corazón-pulmón (19). Por otra parte, se ha demostrado que los altos niveles séricos IL-6 e IL-8 después de procedimientos torácicos están asociados con una incidencia aumentada de infección postoperatoria (20).

Reconocemos que este estudio tiene dos limitaciones. Primero, planeamos inicialmente distribuir aleatoriamente nuestros pacientes en dos grupos utilizando diferentes enfoques quirúrgicos. Sin embargo, las dificultades prácticas nos hicieron cambiar el diseño del estudio porque muy pocos pacientes aceptaron ser asignados al azar cuando se les presentaba la opción de la resección VATS. A pesar de la falla inherente en el estudio, los dos grupos de pacientes fueron comparables en demografía como también en su patología. Segundo, ahora hemos aprendido que los niveles plasmáticos de las citoquinas pueden no reflejar adecuadamente sus concentraciones tisulares, y luego pueden ser incluso más importantes en determinar la severidad como también el pronóstico de la lesión (3). Por tanto, además de medir estas citoquinas sistémicamente, también debemos enfocarnos en cuantificar las respuestas de las citoquinas locales en la cavidad pleural y tejido pulmonar, y estos estudios focales pueden ser particularmente relevantes en los pacientes con malignidad (21). Esta es un área que queremos explorar.

Aunque la significancia clínica de los hallazgos en este estudio aún está por elucidarse completamente, hemos demostrado que VATS produce una respuesta inflamatoria reducida comparado con el enfoque abierto convencional. Investigación adicional es ciertamente necesaria para estudiar los otros componentes humorales y celulares de las respuestas inflamatorias e inmunológicas —tal como los niveles de inmunoglobulina y complemento como también las funciones de los neutrófilos y linfocitos. Estos parámetros se encuentran actualmente bajo investigación de forma independiente por el grupo Walker (22) y nuestro equipo. Los datos de supervivencia intermedia después de la lobectomía VATS para el cáncer pulmonar temprano han demostrado ser al menos buenos, sí no mejores, que los resultados publicados utilizando el enfoque de toracotomía convencional (23-25). Sin embargo, la técnica VATS está asociada universalmente con un menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida. La elucidación del mecanismo por detrás de estos beneficios clínicos puede tener implicaciones profundas en el desarrollo futuro de las estrategias terapéuticas en el manejo de las malignidades intratorácicas.

Este trabajo fue soportado por una donación de Research Grant Council de la Región Administrativa Especial de Hong Kong (CUHK 280/96 mol/L).
Bibliografia