Hirsutismo y Estados Hiperandrogénicos
Endocrinología Ginecológica: Artículo de Revisión
GUSTAVO ANDRÉS HERNÁNDEZ BECERRA*, GUSTAVO GÓMEZ TABARES**
Definiciones
Las manifestaciones clínicas debidas a un aumento en la acción de los andrógenos en la mujer son un motivo de consulta frecuente para el ginecólogo. Así, se encuentran pacientes que no solo presentan alteraciones fisiológicas, sino también de su imagen corporal y trastornos emocionales secundarios.
Ahora bien, es pertinente clarificar los siguientes términos que a diario se utilizan en forma no adecuada en la práctica clínica:
Hiperandrogenismo:
Se define como el exceso en la producción de andrógenos en la mujer y sus manifestaciones clínicas comprenden presencia de hirsutismo, acné, seborrea, trastornos de ciclo menstrual y, menos frecuente, alopecia androgénica, cambios en el timbre de la voz y en el comportamiento sexual, sudoración excesiva, clitoromegalia y aumento en el volumen de los labios mayores.
Hipertricosis:
Es un aumento generalizado del vello del tipo lanugo (vello primario) sin distribución masculina. Es asociado con factores raciales y familiares o secundarios al uso de determinados fármacos. Generalmente ocurre en zonas como antebrazos y piernas, y menos frecuentemente en muslos y tronco. Clínicamente la paciente no lo percibe como molesto. Es independiente de un aumento en el nivel de andrógenos circulantes1.
Hirsutismo:
Se define como exceso de crecimiento de vello corporal en la mujer en zonas consideradas típicamente de implantación androgénica incluyendo zona supralabial, mentón, pabellones auriculares, tórax, abdomen, espalda, glúteos, y cara interior y anterior de los muslos.
El hirsutismo se debe a un exceso de producción de andrógenos o a un aumento del metabolismo cutáneo de los andrógenos.
Es un crecimiento excesivo no deseado del vello terminal con un patrón masculino (áreas andrógeno dependientes: cara, tórax, línea media, muslos). El aumento de la actividad androgénica en las glándulas sebáceas y apocrinas puede determinar la aparición del acné vulgar.
Hirsurtismo idiopático.
Ha sido descrito en aquellas pacientes con hirsutismo clínico que no se puede documentar con sustancias bioquímicas androgénicas corrientes (T, A4, DHEAS). En un porcentaje importante se encuentra 3α-3β androstendiol glucuronido aumentado.
Hirsutismo familiar.
Usualmente genético o racial. Hay componente familiar, con cejas, pestañas y color del cabello prominente y sin signos de disfunción androgénica.
Virilización:
Cuadro más grave de hiperandrogenismo: hirsutismo acompañado de aumento de la masa muscular, clitoromegalia, alopecia, engrosamiento de la voz y aumento de la libido, disminución de tamaño mamario (desfeminización).
Los hallazgos que definen las pacientes hiperandrogénicas se caracterizan por la aparición de vello pigmentado y grueso en áreas masculinas y su evaluación se realiza mediante la implementación de la escala de Ferriman Gallwey modificada, asumiendo valores mayores a 8 como anormales.
Es importante diferenciar el hirsutismo de la hipertricosis, que se caracteriza por el crecimiento generalizado de vello sin distribución masculina e independiente de un aumento en el nivel de andrógenos circulantes.
Las causas del hiperandrogenismo pueden ser ováricas o extraováricas y pueden relacionarse con patologías benignas o tumorales; en el 70 a 80 % de los casos el síndrome de ovario poliquístico o síndrome de ovario androgénico es el responsable de su presentación, siendo esta última la patología endocrinológica más frecuente en la mujer con una prevalencia de hasta 14 % en la población general como lo veremos más adelante.32
De acuerdo con la producción androgénica por el ovario, la glándula suprarrenal y la producción periférica se podría decir que los marcadores bioquímicos de hiperandrogenismo ovárico serían la testosterona, el hiperandrogenismo suprarrenal, la DHEAS y el hiperandrogenismo periférico a través del hiperinsulinismo, especialmente el hiperandrogenismo suprarrenal.
La androstendiona (A4) se produce en igual cantidad por la glándula suprarrenal y el ovario y se convierte en el plasma en testosterona.
Manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo según la edad (Tabla 1)
La producción y/o acción androgénica excesiva se presenta con diferentes signos y síntomas a lo largo de la vida dependiendo de la causa, la edad y el sexo de los pacientes y otras patologías asociadas.
Se manifiesta según la edad:
- Hipertrofia del clítoris y labios mayores.
- Hirsutismo.
- Acné.
- Seborrea.
- Infertilidad.
- Alopecia androgénica.
- Cambios en el tono de la voz.
(Lea También: Hirsutismo: Clasificación Clínica y Escalas Utilizadas)
Fisiología de los andrógenos, producción y transporte
Los andrógenos son secretados por las gónadas y las glándulas suprarrenales en respuesta a la estimulación de la LH (hormona luteinizante) en los ovarios y la ACTH (adrenocorticotropina) en las glándulas suprarrenales.
El mecanismo de producción de los andrógenos es común para estas dos vías.
Los esteroides considerados como andrógenos son los siguientes:4
- Dehidroepiandrosterona (DHEA).
- Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
- Androstenediona (Δ4).
- Testosterona (T).
- 5α-dihidrotestosterona (DHT).
Los andrógenos biológicamente activos más importantes son la androsterona y la DTH.
La testosterona y el estradiol viajan en el plasma unidos a la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone binding globuline).
La fracción libre (la que no se une a la anterior proteína transportadora) de la testosterona entra en los tejidos diana, y la fracción unida a proteínas carece de acción hormonal biológica.
Las concentraciones de proteína transportadora de hormonas sexuales disminuyen en el plasma en situaciones de exceso de andrógenos como medida de compensación; estas situaciones pueden ser la hiperinsulinemia, el hipercortisolismo, el exceso de hormona de crecimiento y la obesidad, aumentando así los niveles plasmáticos de testosterona libre. También en situaciones que alteran la depuración SHBG, como los estados hipotiroideos (aumenta la depuración) o hipertiroideos (disminuyen la depuración). Los estrógenos aumentan los niveles de SHBG.1
La sensibilidad de los receptores de andrógenos de los folículos pilosos varía de acuerdo con la localización anatómica, existiendo manifestaciones clínicas no constantes debidas al exceso de andrógenos. Figura 1 y 2.
La testosterona es transportada por la globulina fijadora de hormonas sexuales SHBG (del inglés Sex Hormone Binding Globulin), es una glucoproteína que se fija a las hormonas sexuales, específicamente a la testosterona y el estradiol.
El 80 % de testosterona se encuentra unida a SHBG, el 19 % a otras proteínas como la albúmina y otros globulinas (no acción hormonal), y el 1 %, que viaja libre, es el que ejerce los efectos en el tejido diana.2
Las concentraciones de proteína transportadora de hormonas sexuales disminuyen en el plasma en situaciones de exceso de andrógenos como medida de compensación. Estas situaciones pueden ser la hiperinsulinemia, el hipotiroidismo, el uso de corticoides, el hipercortisolismo, el exceso de hormona de crecimiento (GH) y la obesidad, aumentando así los niveles plasmáticos de testosterona libre. Los estrógenos y las hormonas tiroideas aumentan los niveles de SHBG. De esta manera tenemos situaciones que disminuyen la SHBG más testosterona libre y más efecto en el tejido diana.
La resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensatoria genera como resultado el aumento excesivo de peso y puede resultar en la supresión de la SHBG a nivel hepático, produciendo elevación de la testosterona libre biológicamente activa y ocasionando como manifestación final el hirsutismo.
* GUSTAVO ANDRÉS HERNÁNDEZ BECERRA. Residente IV año de Ginecología y Obstetricia. Universidad Libre, Seccional Cali.
** GUSTAVO GÓMEZ TABARES. Ginecología Endocrinología. Profesor Titular y Distinguido. Universidad del Valle.
CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO