Diagnóstico de Síndrome Genitourinario de la Menopausia

Presentación

El diagnóstico de SGM requiere la presencia de ambos hallazgos característicos del examen y síntomas molestos. Los síntomas más comúnmente reportados incluyen irritación de la vulva, lubricación vaginal inadecuada, ardor, disuria, dispareunia y flujo vaginal. Estos síntomas afectan negativamente la función sexual y a menudo son los más angustiantes.12,46,47

Los signos del SGM incluyen atrofia labial, sequedad vaginal, estenosis introital, atrofia del clítoris y fimosis del prepucio.

El SGM severo puede resultar en una superficie vaginal que es friable e hipopigmentada, con petequias, ulceraciones y desgarros, así como en hallazgos uretrales como carúnculas, prolapso o pólipos. El sangrado puede ocurrir por un trauma mínimo, como inserción de espéculo. Aumentan los cambios atróficos genitourinarios y la probabilidad de trauma, dolor, infecciones urinarias recurrentes, sangrado con o después del sexo, y ausencia de actividad sexual.20,47

El síndrome genitourinario de la menopausia más comúnmente se desarrolla en el contexto de hipoestrogenismo asociado con menopausia natural. Los estados hipoestrogénicos también pueden ocurrir en el contexto de insuficiencia ovárica primaria (POI), menopausia quirúrgica (ooforectomía bilateral con o sin histerectomía), amenorrea hipotalámica, estado posparto y lactancia materna, uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina o inhibidores de la aromatasa (IA), y tratamientos contra el cáncer como cirugía, radioterapia pélvica o quimioterapia, que rinden ovarios inactivos, ya sea de forma temporal o permanente.

Varios estudios sugieren que la deficiencia temprana de estrógenos es causada por menopausia prematura o IOP que se asocia con disfunción sexual más severa en comparación con controles de la misma edad.48,49 Mujeres más jóvenes con atrofia vaginal y dispareunia pueden estar especialmente angustiadas por cambios en la función sexual.

Las mujeres con menopausia quirúrgica suelen presentar un mayor perfil de síntomas graves de SGM que las mujeres con menopausia:

Probablemente debido a la disminución concomitante, abrupta y persistente del 50% en los niveles de andrógenos circulantes que ocurre, además de la pérdida de estradiol.50,51 El síndrome genitourinario de la menopausia que se desarrolla en el contexto de la menopausia inducida por quimioterapia se ha asociado en algunos estudios con mayor disfunción y angustia sexual52-54 y con peores resultados de calidad de vida.55-58 Mujeres más jóvenes con SGM relacionado con la menopausia inducida por el tratamiento del cáncer pueden estar especialmente angustiadas por los cambios en la función sexual.52,55 El estrés, la fatiga y los cambios de humor que acompañan un diagnóstico de cáncer y su tratamiento también contribuyen a problemas sexuales.

Los inhibidores de la aromatasa (IA) reducen la recurrencia del cáncer de mama al bloquear la conversión de andrógenos a estrógenos induciendo un profundo estado de deficiencia de estrógenos. La magnitud y la duración de la deficiencia de estrógenos inducida por IA dan lugar al desarrollo de SGM grave en la mayoría de las supervivientes, particularmente dado que ahora es típica la terapia de duración prolongada .59-61 En comparación con el tamoxifeno, los IA resultan en una mayor incidencia de sequedad vaginal y dispareunia, provocando que un gran porcentaje de usuarias de IA expresen insatisfacción con su vida sexual.60,62-64

Evaluación y diagnóstico

La evaluación de SGM incluye antecedentes y examen pélvico. Un historial médico puede identificar factores contribuyentes, etiologías alternativas e intervenciones terapéuticas eficaces. El examen pélvico debe identificar signos consistentes con SGM y eliminar otras condiciones patológicas que pueden causar síntomas similares.

Historia

Porque es posible que las mujeres no informen espontáneamente los síntomas de SM y preocupaciones sexuales relacionadas, los proveedores de atención médica deben preguntar acerca de los síntomas en todas las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas como parte de una revisión sistemática de rutina.

La encuesta EMPOWER preguntó a 1.858 casos de menopausia de mujeres estadounidenses con síntomas que sugirieran el SGM y encontró que en mujeres que nunca habían usado ningún tratamiento, casi las tres cuartas partes nunca habían hablado de sus síntomas con un proveedor de atención médica.6 La razón principal de esta reticencia era la suposición de que el GSM era simplemente una parte natural del envejecimiento con la que las mujeres necesitaban vivir.

Resultados de la encuesta Women’s Voices in the Menopause revelaron que en más de 1.000 encuestadas estadounidenses, un tercio de las que tenían molestias vaginales no habían hablado con nadie respecto a su condición y otro tercio prefirió que se iniciara la discusión sobre las molestias vaginales por sus proveedores de atención médica.65

Los resultados de esta encuesta subrayan la importancia de que los médicos sean proactivos al preguntar a las mujeres menopáusicas si están presentes síntomas sugestivos de SGM. El objetivo de la historia es determinar si los síntomas del SGM están presentes, si son molestos y cómo afectan la salud sexual y la calidad de vida de la mujer. En ausencia de síntomas, los cambios atróficos observados en el examen no necesariamente requieren tratamiento, aunque las mujeres deben ser informadas de que estos cambios pueden agravarse con el tiempo sin gestión proactiva.

Los síntomas similares al SGM son el resultado de muchas otras afecciones.

El diagnóstico diferencial incluye alergia o condiciones inflamatorias (p. ej., liquen escleroso, liquen erosivo plano, vaginitis inflamatoria descamativa, dermatitis de contacto y penfigoide cicatricial), candidiasis vulvovaginal y otras infecciones, traumatismos, cuerpos extraños, malignidad, vulvodinia, vestibulodinia, dolor pélvico crónico, hipertonía del suelo pélvico provocada (previamente conocida como vaginismo) y otras afecciones médicas (p. ej., diabetes, lupus eritematoso) o trastornos psicológicos.

Una etiología alternativa es más probable en mujeres con enfermedades crónicas o síntomas vulvovaginales recurrentes que estaban presentes antes de la menopausia.

La documentación del SGM debe incluir una descripción de síntomas, incluido el momento de aparición, la duración, el nivel de angustia y el efecto sobre la calidad de vida. Una historia sexual que incluye relación(es) de pareja, nivel actual y tipos de actividad sexual y el efecto de los síntomas del SGM en la vida sexual y las relaciones con la pareja es útil para determinar las estrategias de manejo.

Deben discutirse las intervenciones previas, incluyendo su eficacia y efectos adversos. Para una mujer con antecedentes de cáncer, información adicional es relevante, incluido el sitio del cáncer, la edad en el momento del diagnóstico, estado del receptor hormonal, tratamientos (pasado, actual) y tipo de menopausia (espontánea o inducida). Tratamientos de cáncer, especialmente la cirugía y la radioterapia, pueden dañar el epitelio vaginal, el suministro vascular y la anatomía del canal vaginal. Algunas mujeres tratadas experimentan vagina estrecha o acortada. Cambios genitourinarios asociados con los tratamientos del cáncer pueden producir dolor con exámenes pélvicos, dispareunia, infecciones urinarias recurrentes y mayor riesgo de infecciones vaginales52,66.

Examen físico

El examen pélvico ayuda a excluir otras condiciones vulvovaginales que pueden causar síntomas similares. A medida que el SGM progresa, el examen de los genitales externos a menudo revela un volumen reducido de mons pubis y pigmentación y prominencia (telescópica) reducidas del tejido de labios mayores y labios menores y más eritema del meato uretral. La carúncula uretral, una excrecencia benigna de tejido inflamatorio que surge del meato uretral posterior, es común en mujeres posmenopáusicas y probablemente está relacionada con hipoestrogenismo. El clítoris puede retroceder y en algunos casos volverse completamente al ras con el tejido circundante. El tejido vestibular puede palidecer.

Si se nota que el introito es estrecho, es apropiado utilizar un espéculo vaginal pediátrico con lubricante. La mucosa vaginal puede aparecer lisa (pérdida de rugosidad), brillante y seca. Puede resultar un traumatismo cerrado mínimo del espéculo en petequias (que refleja adelgazamiento de la mucosa) o sangrado (friabilidad), con progresión del SGM, la atenuación de los fornices de la vagina puede ser evidente y el cuello uterino puede aparecer enrojecido, con el ápice vaginal.

(Lea También: Tratamiento del Síndrome Genitourinario de la Menopausia)

Con la vaginitis atrófica, puede haber secreción marrón o amarilla (a veces maloliente). Con SGM severo, puede haber tal acortamiento de la bóveda vaginal y estrechamiento del introito, que la inserción del espéculo y la inspección visual de la bóveda vaginal y el cuello uterino pueden no ser posibles.

Aunque el índice de maduración vaginal (IVM) y el pH vaginal se evalúan de forma rutinaria en ensayos clínicos, esto no es esencial para realizar un diagnóstico de SGM en la práctica clínica.

Con el SGM, el pH vaginal suele ser superior a 5,0. La microscopía de Wetmount muestra más de un glóbulo blanco por célula epitelial, células epiteliales vaginales inmaduras con núcleos relativamente grandes (células parabasales) y reducidos o lactobacilos ausentes. Puede ocurrir una repoblación con flora diversa, incluyendo organismos entéricos comúnmente asociados con IUT.67 La aparición de la montura húmeda en el SGM grave puede ser difícil de distinguir de la vaginitis inflamatoria descamativa o liquen plano erosivo vaginal.68 Se debe considerar el cultivo o la biopsia vulvovaginal si hay hallazgos atípicos o si los síntomas vulvovaginales no se resuelven después de una prueba de estrógenos vaginales o DHEA.

Los síntomas de una mujer no siempre se correlacionan con las recomendaciones. Por ejemplo, una mujer que no es sexualmente activa puede tener pocos síntomas, a pesar de los signos de enfermedad genitourinaria avanzada y atrofia en el examen. En contraste, una mujer con una vida sexual activa puede quejarse de sequedad y malestar con el sexo, mientras que el examen pélvico sugiere solo atrofia leve. Es de destacar que las mujeres que no son sexualmente activas también pueden ser molestadas por síntomas relacionados con el SGM, incluyendo malestar con el ejercicio o disuria, y, no obstante, obtener beneficio del tratamiento.

Por lo tanto, tanto la historia como el examen son esenciales para producir un diagnóstico correcto.