Actualidad Inmediata, Manejo no hormonal de síntomas vasomotores asociados a la menopausia
Declaración de posición 2015 de la North American Menopause Society (NAMS). Parte I
Resumen
Objetivo:
Actualizar y ampliar la posición basada en la evidencia de la North American Menopause Society (NAMS) sobre el manejo no hormonal de los síntomas vasomotores (SVM), asociados a la menopausia, previamente una parte de la declaración de posición sobre la gestión de SVM.
Métodos:
La NAMS convocó expertos clínicos y de investigación en el campo y un bibliotecario de referencia para identificar y revisar la evidencia disponible.
Se utilizaron cinco motores electrónicos de búsqueda diferentes para revisar la literatura relevante. Utilizando la literatura, los expertos crearon un documento para su aprobación definitiva por el Consejo de la NAMS.
Resultados:
El manejo no hormonal de SVM es una consideración importante cuando la terapia hormonal no es una opción, ya sea debido a contraindicaciones médicas o elección personal de una mujer. Terapias no hormonales incluyen cambios de estilo de vida, técnicas mente-cuerpo, el manejo de la dieta y los suplementos, terapias de prescripción, y otros.
El costo, tiempo y esfuerzo involucrados, así como efectos adversos, la falta de estudios a largo plazo, y las interacciones potenciales con medicamentos necesitan ser cuidadosamente sopesados contra la posible eficacia en la toma de decisiones.
Conclusiones:
Los médicos deben estar bien informados sobre el nivel de evidencia disponible para la amplia gama de opciones de gestión no hormonales actualmente disponibles para mujeres de mediana edad para ayudar a evitar la infrautilización de terapias efectivas o el uso de terapias inadecuadas o ineficaces.
Recomendado:
La terapia cognitiva-conductual y, en menor medida, la hipnosis clínica han demostrado ser eficaces en la reducción de SVM. La sal de paroxetina es la única medicación hormonal aprobada por la Food and Drug Administration, FDA, de los Estados Unidos para el manejo de los SVM, aunque otros inhibidores de la recaptación de serotonina/inhibidores de la recaptación de norepinefrina, gabapentinoides y clonidina muestran evidencia de eficacia.
Aconsejar con precaución:
Algunas terapias que pueden ser beneficiosas para aliviar los SVM son pérdida de peso, reducción de la plena tensión basada en estrés, los derivados de Sequol de isoflavonas de soja y bloqueo del ganglio estrellado; pero se necesitan estudios adicionales de estas terapias.
No recomendado en este momento:
Hay datos negativos, insuficientes o no concluyentes que sugieren que las siguientes no deben recomendarse como terapias probadas para el manejo de SVM: técnicas de enfriamiento, la evitación de factores desencadenantes, el ejercicio, el yoga, el ritmo de la respiración, relajación, suplementos de venta libre y las terapias a base de hierbas, acupuntura, calibración de las oscilaciones neuronales, y las intervenciones de la quiropráctica.
La incorporación de la evidencia disponible en la práctica clínica ayudará a asegurar que las mujeres reciban las recomendaciones basadas en la evidencia junto con las precauciones apropiadas para el manejo adecuado y oportuno de los SVM.
Palabras clave: terapias complementarias, fogajes/dietoterapia, fogajes/quimioterapia, fogajes/prevención y control, menopausia, posmenopausia.
Summary
Objective: to update and expand the North American Menopause Society’s evidencebased position on nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms (VMS), previously a portion of the position statement on the management of VMS.
Methods: NAMS enlisted clinical and research experts in the field and a reference librarian to identify and review available evidence. Five different electronic search engines were used to cull relevant literature. Using the literature, experts created a document for final approval by the NAMS Board of Trustees.
Results: nonhormonal management of VMS is an important consideration when hormone therapy is not an option, either because of medical contraindications or a woman’s personal choice. Nonhormonal therapies include lifestyle changes, mind-body techniques, dietary management and supplements, prescription therapies, and others.
The costs, time, and effort involved as well as adverse effects, lack of long-term studies, and potential interactions with medications all need to be carefully weighed against potential effectiveness during decision making.
Conclusions: clinicians need to be well informed about the level of evidence available for the wide array of nonhormonal management options currently available to midlife women to help prevent underuse of effective therapies or use of inappropriate or ineffective therapies.
Recommended: Cognitive-behavioral therapy and, to a lesser extent, clinical hypnosis have been shown to be effective in reducing VMS. Paroxetine salt is the only nonhormonal medication approved by the US Food and Drug Administration for the management of VMS, although other selective serotonin reuptake/norepinephrine reuptake inhibitors, gabapentinoids, and clonidine show evidence of efficacy. Recommend with caution: Some therapies that may be beneficial for alleviating VMS are weight loss, mindfulness-based stress reduction, the S-equol derivatives of soy isoflavones, and stellate ganglion block, but additional studies of these therapies are warranted. Do not recommend at this time: There are negative, insufficient, or inconclusive data suggesting the following should not be recommended as proven therapies for managing VMS: cooling techniques, avoidance of triggers, exercise, yoga, paced respiration, relaxation, over-the-counter supplements and herbal therapies, acupuncture, calibration of neural oscillations, and chiropractic interventions.
Incorporating the available evidence into clinical practice will help ensure that women receive evidence-based recommendations along with appropriate cautions for appropriate and timely management of VMS.
Key words: complementary therapies, hot flashes/diet therapy, hot flashes/drug therapy, hot flashes/prevention and control, menopause, post-menopause.
Introducción
Los síntomas vasomotores (SVM) son la manifestación cardinal de la menopausia, que afecta a más de tres cuartas partes las mujeres de mediana edad. Dichos síntomas suelen durar de 5 a 7 años, aunque algunas mujeres continúan experimentando síntomas de la terapia hormonal (TH) por más de 10 o 15 años1,2. La TH antes era el pilar del tratamiento, pero se necesitan otras opciones porque esta puede no ser el tratamiento opcional debido a la preferencia personal o a contraindicaciones médicas (por ejemplo, cánceres hormonalmente dependientes). Como resultado, las encuestas sugieren que del 50% al 80% de mujeres de mediana edad utilizan terapias no hormonales para VMS3-6.
Las decisiones sobre qué opciones no hormonales son las mejores son difíciles. La mayoría de las mujeres de mediana edad indican que no se sienten plenamente informadas o tienen inquietudes sobre diversas opciones de tratamiento3,7. Por ejemplo, una encuesta nacional a 781 mujeres de mediana edad reveló que el 75% de ellas no se sentía plenamente informada acerca de los productos a base de hierbas, el 64% tenían inquietudes o no estaban seguras acerca de las interacciones de los productos herbales con las drogas, y el 61% no se sentían confiadas acerca de la dosificación del producto herbal3. En otra encuesta, casi la mitad de 293 mujeres reportaron sentirse confundidas acerca de las opciones de tratamiento de los síntomas de la menopausia7. Debido a que estos retos pueden llevar a la subutilización de terapias eficaces o al uso de terapias inadecuadas o ineficaces, es imperativo que los profesionales de la salud estén plenamente informados y preparados para asistir a la toma de decisiones de las mujeres acerca del tratamiento no hormonal de los SVM.
Once años han pasado desde que la NAMS emitió su última declaración de posición sobre el manejo de SVM8. En ese intermedio de tiempo, el National Institute of Health llevó a cabo una conferencia del estado de la ciencia en el manejo no hormonal de SVM, y una gran cantidad de nuevas pruebas ha sido publicada en forma de reseñas, metaanálisis e investigaciones originales. No obstante, la presente actualización de la declaración de posición sobre el manejo no hormonal de SVM, que estaba incluida en la declaración de posición anterior de NAMS, está destinada a proporcionar orientación para guiar el uso basado en la evidencia del manejo no hormonal de los SVM de la menopausia.
Metodología
Para esta declaración de posición, un bibliotecario con experiencia referenciada buscó en cinco bases de datos multidisciplinares usando palabras clave adecuadas. Los tipos de terapias no hormonales incluidos en la búsqueda fueron identificados a partir de la anterior declaración de posición, así como artículos de revisión (por ejemplo, véanse las críticas de Nedrow y colaboradores9 y Nelson y colaboradores10) . Las bases de datos investigadas fueron Academic Search Premier, Embase, Family and Society Studies Worldwide, PsychInfo y PubMed. Se identificaron estas bases de datos para buscar en ellas contenido psicológico y sociológico de su médico, que eran todos pertinentes al tema. Las búsquedas se dividieron en tres secciones para diferenciar los resultados para su revisión más fácil: productos farmacéuticos, suplementos, como terapias de venta libre, y no suplementarios.
Después de buscar en cada tipo de tratamiento, 2.919 resultados fueron de regreso a las cinco bases de datos. Después de excluir los artículos que no estaban en inglés, se duplicaron los artículos a través de bases de datos y de las publicaciones de consumidores; 1.428 citas se mantuvieron. Los artículos que incluían hombres, terapia hormonal o revisiones narrativas fueron descartados.
Un nuevo examen por el panel de declaración de posición filtró los resultados para la revisión a 340 artículos de investigación originales y 105 revisiones sistemáticas. De estos, el 83% de los artículos de investigación y el 88% de las revisiones sistemáticas se publicaron entre 2005 y 2015, o después de que la posición anterior de la declaración de NAMS fue publicada, lo que ilustra el crecimiento en la literatura que se necesitó para ser incorporada en esta nueva posición de declaración.
Miembros de los grupos individuales revisaron la evidencia sobre las diferentes terapias para lo cual tenían experiencia especial e hicieron recomendaciones de tratamiento. Otros miembros evaluaron la evidencia de varias terapias no hormonales con el conocimiento de que los ensayos no hormonales de VMS tienen tasa de mejoría placebo del 20% al 60%, mostrando mayor respuesta a placebo en las mujeres más ansiosas.11
Niveles de evidencia fueron asignados sobre la base de la siguientes categorías: alta calidad, nivel I aleatorizado, ensayos; revisiones sistemáticas de estudios de nivel I. Nivel II, ensayos de menor calidad controlados aleatorios (ECA), revisiones sistemáticas de estudios de nivel II, o estudios de nivel I con resultados inconsistentes. Se incluyeron los ensayos que utilizaron medidas mal validadas (por ejemplo, índice Kupperman) en esta categoría. Nivel III, ensayos no controlados, estudios de casos y controles, revisiones sistemáticas de estudios nivel III. Nivel IV, serie de casos, los estudios de casos y controles.
Nivel V, opinión de los expertos. Las citas se refieren principalmente a los ECA y comentarios de revisiones de mayor calidad (por ejemplo, metaanálisis, comentarios de Cochrane), sin intentos realizados para citar todos los comentarios disponibles.
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