Moléculas de estriol y estrógenos equinos conjugados para el tratamiento de la atrofia vaginal, Resultados
Tres de los ensayos evaluaron el uso de estriol en su presentación de óvulos, con un tamaño de muestra total de 604 pacientes; solo se encontró un ECA que cumpliera con los criterios de inclusión para EEC en su presentación en crema y un tamaño de muestra total de 423 pacientes (tabla 3, figura 2).
Tabla 3. Cambios de pH e IMV de los medicamentos evaluados en comparación con la línea basal, para los ECA incluidos en el análisis
El ECA de Griesser y colaboradores11 demostró superioridad de los óvulos con estriol frente al placebo en el tratamiento de la atrofia vaginal, evaluado durante 12 semanas, el IMV incrementó significativamente con las dosificaciones de estriol evaluadas: 0.2 mg y 0.03 mg estriol (46.3 ± 17.0 y 3.4 ± 19.4, respectivamente) en comparación con placebo (23.9 ± 21.5; P < 0.001), el pH vaginal disminuyó significativamente (-1.6 ± 0.8 y -1.4 ± 0.9, respectivamente) en comparación con placebo (-0.6 ± 0.8; P < 0.001). En el ECA de Dessole y colaboradores13, se mostró que la administración intravaginal de estriol puede ser una opción terapéutica satisfactoria para las mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal; en un horizonte temporal evaluado de 24 semanas, el pH disminuyó significativamente con estriol (- 1.5 ± 0.9) en comparación con placebo (-0.17 ± 0.75; P < 0.05). Es decir, en estos tres ECA se encontró mejoría significativa del IMV y del pH con el uso de estriol en óvulos.
Figura 2. Cambios en el pH (izquierda) e IMV** (derecha) de los comparadores analizados por terapia administrada y grupo placebo
En el estudio de Bachmann y cols.12 se observó que la crema de estrógenos conjugados es eficaz para aliviar los síntomas de atrofia vulvovaginal en un seguimiento evaluado por 12 semanas; el pH disminuyó significativamente con la administración diaria o dos veces por semana, en comparación con la línea basal (-1.6 para ambas dosificaciones) y con placebo (-0.3 y -0.4 respectivamente; P < 0.001); el IMV aumentó significativamente en las células superficiales con la administración de crema de estrógenos conjugados diaria o dos veces por semana, en comparación con la línea basal (27.9 ± 1.7 y 25.8 ± 1.7 respectivamente; P < 0.001) y con placebo (3.0 ± 2.4 y 1.0 ± 2.4 respectivamente; P < 0.001).
El uso de estriol y EEC ha demostrado mejoría significativa en la disminución de pH vaginal y el aumento del IMV en mujeres posmenopáusicas con síntomas de atrofia vaginal, en comparación con la línea base y/o con placebo.
Los valores de IMV y pH del estudio de Bachmann y colaboradores12 muestran que los EEC se encuentran dentro de los rangos de resultados de estriol, por lo cual podríamos afirmar que la efectividad de estas moléculas para estos desenlaces es similar (figura 3).
Figura 3. Cambios agrupados en el pH (izquierda) e IMV (derecha) de los comparadores analizados
Con base en la evidencia disponible, se puede afirmar que el uso de estriol y estrógenos conjugados presenta mejoría de los síntomas de la atrofia vaginal en términos de IMV y disminución de pH de manera similar y que no existe evidencia que soporte la superioridad de alguno de los comparadores; por consiguiente, se puede inferir que son igualmente eficaces en el tratamiento de la atrofia vaginal de mujeres posmenopáusicas.
Estos resultados son consistentes con los del metaanálisis de Cochrane, que concluye que el uso de cremas, óvulos, tabletas y anillos vaginales de estriol y/o EEC es igualmente eficaz en el tratamiento de los síntomas de atrofia vaginal15.
Teniendo en cuenta que las eficacias de la crema de EEC y los óvulos de estriol son similares para el tratamiento de la atrofia vaginal, se genera un análisis de costo-minimización, que compara exclusivamente los costos de dos intervenciones alternativas, bajo el supuesto de que ambas proveen un nivel de beneficio equivalente16.
El costo de los tratamientos en el horizonte determinado se encuentra descrito en la tabla 4.
Tabla 4. Costos unitarios y totales por grupo terapéutico para el horizonte de 3 meses (13 semanas)
Podemos observar que en un horizonte de tiempo de tres meses (13 semanas), con una dosificación de un óvulo dos veces a la semana durante tres semanas, seguido de un óvulo [3.5 mg] una vez a la semana para estriol, y 0.5 gr dos veces a la semana para EEC, se requieren en total 16 óvulos y 13 gr, respectivamente. Teniendo en cuenta el costo de adquisición de las presentaciones comercializadas, el costo total para el tratamiento durante 13 semanas con estriol sería de $207.525, y para EEC sería $42.710 (figura 4).
Figura 4. Costo de las opciones terapéuticas comparadas para un horizonte de 3 meses
Dentro de las limitaciones del estudio, no se encontraron ECA que realizaran comparaciones cabeza a cabeza de los grupos terapéuticos evaluados. Adicionalmente, el estudio de Bachmann y colaboradores12 no reporta los valores de desviación estándar; por tanto, en la comparación se utilizó el valor promedio.
A pesar de que para el cálculo de IMV del grupo terapéutico EEC solo se utilizó el porcentaje de células superficiales, a diferencia de los ECA del grupo terapéutico estriol, que utilizaron tanto el porcentaje de células superficiales como el de células intermedias, se puede observar que el valor promedio de EEC se encuentra dentro del rango reportado para estriol.
Conclusión
- Las alternativas comparadas, EEC (crema) y estriol (óvulos de liberación sostenida), tienen efectividades equivalentes para el tratamiento de la atrofia urogenital.
- En un tratamiento de tres meses, el uso de EEC tiene un costo promedio de $42.710, lo que corresponde al 20.6% del costo promedio total esperado con los óvulos de estriol ($207.525).
- La terapia de reemplazo estrogénica local más costo-efectiva para el tratamiento de la atrofia vaginal es la molécula innovadora de EEC crema: Premarin®, teniendo en cuenta la equivalencia de efectividad y menor costo en comparación con los óvulos de estriol.
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