Artículo Original, Análisis de costo-efectividad de las moléculas de estriol y estrógenos equinos conjugados para el tratamiento de la atrofia vaginal en Colombia

Recibido: mayo 26 de 2014 aceptado: junio 12 de 2014 

RUEDA C1, PRIETO-MARTÍNEZ DR2, GUTIÉRREZ-ARDILA MV3

Resumen 

Introducción. La atrofia vaginal y sus síntomas asociados son alteraciones en la salud genital femenina que afectan hasta un 75% de las mujeres posmenopáusicas. La terapia de reemplazo hormonal ha sido desde su inicio una alternativa para el tratamiento de la causa de base, produciendo un gran impacto no solo en la mejoría de los síntomas sino en la calidad de vida de las mujeres en esta etapa de la vida. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis de costo-efectividad de las moléculas estriol y estrógenos equinos conjugados (EEC) para el tratamiento de la atrofia vaginal en Colombia.

Métodos. Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA), para determinar la eficacia de los comparadores de manera cuantitativa, al medir el IMV y el pH. La población objeto de estudio fueron mujeres menopáusicas con amenorrea de hace 12 o más meses y diagnóstico clínico de atrofia vaginal a partir de un frotis y/o pH inicial mayor o igual a 5.

Para la estimación de costos, se tuvieron en cuenta los precios de los medicamentos y la dosificación de los mismos: EEC crema (0,5g dos veces a la semana durante tres semanas y descanso de una semana) y estriol óvulos (un óvulo [3,5 mg] dos veces a la semana durante tres semanas, seguido de un óvulo [3,5 mg] una vez a la semana).

El análisis fue realizado desde la perspectiva del paciente e incluyó costos de adquisición  de los medicamentos según reportes SISMED (Sistema de Información de Precios de Medicamentos del Ministerio de Salud) del canal comercial.

Resultados. Con base en la evidencia disponible, se puede afirmar que tanto el uso de estriol y como el de EEC lleva a una mejoría de los síntomas de la atrofia vaginal en términos de IMV y disminución de pH de manera similar y que no existe evidencia que soporte la superioridad de alguno de los comparadores. Por tanto, se puede inferir que son igualmente eficaces en el tratamiento de la atrofia vaginal de mujeres posmenopáusicas.

En un horizonte de tiempo de tres meses (13 semanas), el tratamiento con estriol requeriría 16 óvulos (tres cajas) con un costo de $207.525 y el tratamiento con EEC requeriría 13 gr (un tubo) con un costo de $42.710.

Conclusiones. Teniendo en cuenta que las alternativas comparadas, EEC crema y óvulos de estriol, tienen efectividades equivalentes para el tratamiento local de la atrofia vaginal y que los EEC tienen menor costo, la molécula innovadora de EEC crema es la terapia de reemplazo estrogénica local más costo-efectiva en comparación con los óvulos de estriol, para el tratamiento de la atrofia vaginal en el mercado colombiano actual.

Palabras clave: Menopausia, Atrofia vaginal, ovulos de estriol, crema vaginal de EEC, costos.

Abstract 

Introduction. Vaginal atrophy and its associated symptoms are alterations in the female genital health affecting up to 75% of postmenopausal women. Hormone replacement therapy has been from the beginning an alternative for the treatment of the underlying cause, producing a great impact not only in the improvement of symptoms but on the quality of life of women in this stage of life. The aim of this study was to conduct a cost-effectiveness of estriol and conjugated equine estrogens (CEE) for the treatment of vaginal atrophy in Colombia molecules.

Methods. A systematic review of randomized controlled trials (RCTs) was conducted to determine the efficacy of the comparators quantitatively by measuring the VMI and pH. The study population was postmenopausal women with amenorrhea of 12 months or more and clinical diagnosis of vaginal atrophy made from a smear and / or initial pH greater than or equal to 5.

To estimate costs, taken into account the prices of medicines and dosage thereof: EEC cream (0.5 g twice a week for three weeks and one week rest) and estriol ovules (an egg [3 , 5 mg] twice a week for three weeks followed by an ovule [3.5 mg] once a week).

The analysis was conducted from the perspective of the patient and included acquisition costs of drugs reportedly SISMED (Information System Drug Price MOH) the trade channel.

Results. Based on available evidence, we can say that both the use of estriol and as the EEC leads to an improvement in the symptoms of vaginal atrophy in terms of IMV and pH decreased similarly and that there is no evidence to support the superiority of either of the comparators. Therefore, it can be inferred that they are equally effective in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women.

In a time horizon of three months (13 weeks) treatment with estriol require 16 ovules (three boxes) at a cost of $ 207,525 and require treatment with EEC 13 gr (tube) at a cost of $ 42,710.

Conclusions. Considering the alternatives compared, EEC estriol cream and ovules, are equivalent for the local treatment of vaginal atrophy and the EEC are lower cost, innovative molecule EEC cream is the local estrogen replacement therapy more cost-effective compared to ovules of estriol, for the treatment of vaginal atrophy in the current Colombian market.

Key words: Menopause, vaginal atrophy, estriol ovules, EEC vaginal cream, cost.

Introducción 

La atrofia vaginal y sus síntomas asociados son alteraciones en la salud genital femenina que afectan hasta un 75% de las mujeres posmenopáusicas. La atrofia urogenital es una de las manifestaciones de la deficiencia de estrógenos que origina síntomas tanto vaginales como urinarios, incluyendo sequedad vaginal, prurito, sangrado, dispareunia e infecciones recurrentes del tracto urinario inferior. Estos síntomas pueden conducir a un detrimento de la calidad de vida de la mujer, incluyendo sus relaciones, su satisfacción sexual y su autoestima1,2. En contraste con los bochornos, que se alivian con el tiempo, la atrofia urogenital es generalmente progresiva en ausencia de tratamiento y suele aumentar la morbilidad en la mujer3.

Al examen físico, los cambios presentes pueden incluir petequias, eritema, palidez de la mucosa, pérdida de elasticidad y pliegues rugosos, disminución de secreciones, y acortamiento y estrechamiento de la vagina.

Al examen citológico, en condiciones de normalidad, las células predominantes en la mucosa vaginal son las superficiales; el valor del pH vaginal se mantiene entre 3.5 y 4.0, lo cual favorece el lactobacilo, una bacteria que genera un ambiente ácido e inhibe el crecimiento de patógenos. Cuando se presenta atrofia urogenital, la mucosa vaginal muestra una disminución de células superficiales e incremento de células parabasales; asimismo, el pH se ve incrementado entre 6.0 y 8.0, favoreciendo el crecimiento de patógenos4.

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1. MD, ginecólogo.
2. MD, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.
3. DMD, MsC(c), HEOR, Pfizer S. A. S., Colombia.La atrofia vaginal se puede evaluar clínica y citológicamente. Para la evaluación citológica existe el cálculo del Índice de Maduración Vaginal (IMV): se multiplica el porcentaje de células superficiales por 1 y se suma el producto del porcentaje de células intermedias por 0.5: porcentaje de células superficiales + (porcentaje de células intermedias × 0.5)5. La terapia de reemplazo hormonal ha sido desde su inicio una alternativa para el tratamiento de la causa de base, produciendo un gran impacto no solo en la mejoría de los síntomas sino en la calidad de vida de las mujeres en esta etapa de la vida. La administración de estrógenos se puede hacer a través de varias vías (oral, transdérmica o intramuscular). Cuando la indicación es el manejo de la atrofia urogenital, las terapias sistémicas o locales han demostrado una alta eficacia en la mejoría de la atrofia vaginal6.

La economía de la salud es la disciplina encargada de estudiar cómo asignar los recursos disponibles entre múltiples alternativas para el tratamiento de enfermedades, la promoción, el mantenimiento y la mejora de la salud7.

Uno de sus componentes, la evaluación económica, tiene como objetivo la eficiencia en la toma de decisiones; es decir, la maximización de ganancias teniendo en cuenta los escasos recursos disponibles. Para ello, se compara la efectividad y los costes de una intervención con las alternativas disponibles. El análisis debe llevarse a cabo durante el período de tiempo necesario para capturar todos los costos y beneficios de las intervenciones que se estén evaluando8.

El objetivo de este estudio fue realizar un análisis de costo-efectividad de las moléculas estriol (Ortho-gynest®) y estrógenos equinos conjugados, EEC (Premarin®), para el tratamiento de la atrofia vaginal en Colombia.

Métodos 

Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados (ECA), para determinar la eficacia de los comparadores de manera cuantitativa, al medir el IMV y el pH.

Para la estimación de costos, se tuvieron en cuenta los precios de los medicamentos y la dosificación de los mismos. Se asumió que los costos directos asociados (consultas médicas) son iguales para las dos alternativas; por tanto, no se cuantificaron.

El análisis fue realizado desde la perspectiva del paciente e incluye costos de adquisición de los medicamentos según precio de venta al público.

Componente clínico 

La revisión sistemática incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA), que compararon las moléculas estriol, estrógenos equinos conjugados y placebo, publicados a partir del 1.° de enero de 2000 hasta el 30 de agosto de 2013.

Se utilizaron las siguientes bases de datos: Cochrane Library Plus, IMBIOMED, LILACS, PUBMED, OVID y EMBASE.

Los términos de búsqueda fueron:

«Estrogen Replacement Therapy» OR «Estrogens, Conjugated» OR «Estriol» AND «vaginal atrophy» OR «urogenital atrophy».

Solo se consideraron ECA y se excluyó cualquier otro tipo de estudio.

No se consideraron límites en el tiempo de seguimiento a la población.

Solo se evaluaron artículos publicados en inglés o en español.

La población objeto de estudio fueron mujeres menopáusicas con amenorrea de hace doce o más meses y diagnóstico clínico de atrofia vaginal a partir de un frotis y/o pH inicial mayor o igual a 5.

Los desenlaces evaluados, de acuerdo con la recomendación de la FDA, fueron el Índice de Maduración Vaginal (IMV) dado por la disminución de células vaginales parabasales e incremento de células vaginales superficiales y la disminución del pH vaginal. Estos indicadores permiten determinar la eficacia de la intervención9.

Se excluyeron las investigaciones cuyo objeto principal no fuese la evaluación de los resultados clínicos de los estrógenos administrados localmente que son de interés de esta revisión, así como aquellos estudios en donde las pacientes recibieron otras terapias de reemplazo hormonal concomitantes o combinaciones de medicamentos para la atrofia vaginal.

Para el análisis final solo se consideraron aquellos ECA que obtuviesen una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Jadad10,11 y se descartaron los que obtuvieron un puntaje de menor o igual a 2. Los datos de los estudios incluidos en el análisis definitivo se tomaron en un formato prediseñado.

Cuatro estudios cumplieron con los criterios de inclusión, los cuales se evaluaron con los criterios de Jadad. Tres ECA obtuvieron una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Jadad (tabla 1) y 1 se excluyó debido a que no estaba cegado (figura 1).

Tabla 1. Evaluación de la calidad metodológica de los ECA, con base en los criterios de Jadad.

Figura 1. Flujograma del proceso de inclusión y exclusión de ECA para evaluar la eficacia clínica de los estrógenos a comparar.

De los tres artículos seleccionados, una investigación fue realizada en Canadá y Estados Unidos, una en Alemania y otra en Italia.

Las principales características y resultados clínicos de los tres ECA que cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión de esta revisión sistemática se presentan en la tabla 2.

Tabla 2. Resultados y principales características de los ECA que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 3 en la escala de Jadad

Componente económico

 No se consideraron costos médicos asociados a consultas, pues se asume que el número de estas es igual para cualquiera de los comparadores.

Solo se consideraron costos médicos directos asociados a la adquisición de los medicamentos EEC crema (0,5 g dos veces a la semana durante tres semanas y descanso de una semana) y estriol óvulos (un óvulo [3,5 mg] dos veces a la semana durante tres semanas, seguido de un óvulo [3,5 mg] una vez a la semana).

Para calcular el costo del tratamiento con el medicamento innovador de los grupos terapéuticos estriol y EEC, desde la perspectiva del paciente, se utilizó un horizonte a tres meses (12 semanas), teniendo en cuenta la dosificación recomendada.

Se consultó el precio de las moléculas originales en el Sistema de Información de Precios de Medicamentos del Ministerio de Salud: SISMED de 2013 (enero a diciembre), reportado en Canal Comercial por el laboratorio. Los precios se encuentran expresados en pesos colombianos COP (cambio de peso colombiano) de 2014.