Actualidad Inmediata: Recomendaciones Actualizadas sobre Terapia Hormonal de la Posmenopausia y Estrategias Preventivas para la Salud de la Mediana Edad (I parte)

D. W. STURDEE, A. PINES, D. F. ARCHER, R. J. BABER, D. BARLOW, M. H. BIRKHÄUSER,
M. BRINCAT, L. CARDOZO, T. J. DE VILLIERS, M. GAMBACCIANI, A. A. GOMPEL,
V. W. HENDERSON, C. KLUFT, R. A. LOBO, A. H. MACLENNAN, J. MARSDEN, R. E. NAPPI,
N. PANAY, J. H. PICKAR, D. ROBINSON, J. SIMON, R. L. SITRUK-WARE Y J. C. STEVENSON*

Introducción

La última década ha mostrado importantes fluctuaciones en las opiniones sobre los beneficios y riesgos de la terapia hormonal de reemplazo (THR) en la posmenopausia. En julio del año 2002, la publicación de los primeros datos del ensayo clínico Women’s Health Initiative (WHI) marcó un importante punto de inflexión en el manejo de la menopausia. Este se categorizó como un estudio de prevención primaria para enfermedad coronaria. No obstante, los investigadores del WHI concluyeron que la THR no era cardioprotectora y que la relación riesgo-beneficio no era favorable para el uso de hormonas en la posmenopausia en prevención de enfermedades crónicas. Esto probablemente se debió a que la edad promedio de reclutamiento fue de 63 años, cuando los síntomas de la menopausia generalmente ya han terminado y rara vez se inicia THR, siendo esta una diferencia importante con la práctica clínica habitual que no fue considerada. Como resultado, hubo un cambio dramático en la prescripción, obedeciendo a las recomendaciones de reservar la THR para mujeres muy sintomáticas, y limitar su uso al ‘menor tiempo necesario’ y a la ‘mínima dosis efectiva’. En esta atmósfera, la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) inició un taller en Viena (diciembre 2003), de cuya discusión se obtuvo un artículo de postura de la IMS sobre el tema. Fundamentalmente, la IMS no aceptó algunas interpretaciones atribuidas a los resultados del WHI e, independiente de las limitantes impuestas por autoridades oficiales de salud locales o regionales, pidió un enfoque más equilibrado de los datos científicos. Debido al aumento de información adicional proveniente de ambas ramas del estudio WHI, ya sea en evaluaciones observacionales u otras formas de estudio posteriores, el año 2007 se actualizó la primera Postura Oficial de la IMS, ampliando las aplicaciones al manejo de la menopausia y al manejo de la salud de la mujer adulta en general. Esta postura oficial revisada se formuló en un taller en Budapest en febrero del año 2007, en el que 30 expertos de los diversos campos de la medicina de la menopausia presentaron la información actualizada, y delegados de las 60 sociedades de menopausia nacionales y regionales de todos los continentes participaron en las discusiones.

La revisión actual (2011) de las recomendaciones de la IMS se publica en una atmósfera bastante más racional relativa a la THR en la posmenopausia. El péndulo osciló, regresando desde su máximo sentimiento negativo luego de la liberación detallada de los datos del estudio WHI, que demostraron la importancia de la edad de inicio de THR y del perfil de seguridad de esta en mujeres menores de 60 años.

Siendo estas perspectivas exactamente las mismas que las expresadas por la IMS en las recomendaciones previas, la presente actualización es similar a la versión del 2007, pero con la información clínica adicional donde fuere necesario. Esta fue elaborada por un pequeño grupo de expertos en la redacción y no en un taller formal; no obstante, se trata de los puntos de vista considerados por la IMS sobre los principios de la THR en los períodos peri y posmenopáusicos. En el texto de las recomendaciones, el término THR será usado para diversas terapias incluyendo estrógenos, progestágenos, terapias combinadas, andrógenos y tibolona. La IMS tiene conciencia de las variaciones geográficas en relación con las diferentes prioridades de necesidad de cuidado médico y diferencias de prevalencia de enfermedades; también de las actitudes de las personas, de la comunidad médica y de las autoridades de salud específicas en cada país hacia el manejo de la menopausia; y de las diferencias en la disponibilidad y concesión de licencias de productos, todo lo cual puede repercutir en la THR. Por ende, estas recomendaciones y los mensajes clave subsecuentes ofrecen una visión global y simple, que sirve como plataforma común en temas relacionados a los diversos aspectos del tratamiento hormonal, y que puede adaptarse y modificarse fácilmente de acuerdo con las necesidades locales.

Principios fundamentales

El considerar la posibilidad de THR para mantener la salud de mujeres peri y posmenopáusicas debe ser parte de una estrategia global que incluya recomendaciones de estilo de vida en materia de alimentación y ejercicio, no fumar y consumo de alcohol en rangos seguros. La THR debe ser individualizada y ajustada según los síntomas y la necesidad de prevención y también según la historia personal y familiar, según los resultados de investigaciones relevantes y las preferencias y expectativas de la mujer. Los riesgos y beneficios de la THR difieren en mujeres que se encuentran en la transición menopáusica comparados con los de mujeres mayores. La THR incluye una amplia diversidad de productos hormonales y vías de administración, con riesgos y beneficios potencialmente diferentes. Por lo tanto, el término ‘efecto de clase’ es confuso e inapropiado. Sin embargo, la evidencia respecto a las diferencias en los riesgos y beneficios entre los distintos productos es limitada.

Las mujeres que experimentan una menopausia espontánea o iatrogénica previa a los 45 años de edad, y en particular antes de los 40 años, tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y de osteoporosis y pueden estar en mayor riesgo de trastornos afectivos y de demencia. El uso de THR podría reducir estos riesgos, pero la evidencia es limitada a este respecto. La THR es capaz de reducir los síntomas climatéricos y de preservar la densidad ósea, y se recomienda por lo menos hasta la edad promedio de la menopausia.

La consejería debe transmitir los beneficios y riesgos de la THR en términos claros y comprensibles, por ejemplo en números absolutos más que en cambios porcentuales respecto a la basal (como es el riesgo relativo). Esto permite a la mujer y a su médico tomar una decisión bien informada acerca de la THR. Puede también ser útil el disponer de información escrita sobre los riesgos y beneficios, así como de panfletos de toma de decisiones.

La THR no debe recomendarse sin una indicación clara, ya sean síntomas o efectos físicos significativos de deficiencia de estrógenos

Las mujeres usuarias de THR debieran tener al menos una consulta anual que incluya examen físico, actualización de los antecedentes médicos y familiares, evaluación pertinente de laboratorio y de imágenes, análisis del estilo de vida, y estrategias para prevenir o disminuir enfermedades crónicas. No se requiere de aumentar el tamizaje mamográfico o de citología cervical.

No hay razones para imponer limitaciones obligatorias a la duración de la THR. La decisión de continuar o no la terapia debe ser a discreción de la mujer bien informada y de su profesional de salud, dependiendo de los objetivos específicos y de una estimación objetiva de los beneficios y riesgos en curso.

La dosis debe ajustarse a la más baja que sea efectiva. Dosis de THR más bajas que las usadas con anterioridad pueden atenuar los síntomas de manera suficiente y mantener la calidad de vida de muchas mujeres. Aún falta información sobre los tratamientos de dosis bajas a largo plazo, en cuanto a sus implicancias cardiovasculares y al riesgo de fracturas o de cáncer.

En general, se deben agregar progestágenos a los estrógenos sistémicos en todas las mujeres con útero, para prevenir hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Sin embargo, la progesterona natural y algunos progestágenos tienen efectos beneficiosos específicos que pudieren justificar su uso más allá de las acciones previstas para el endometrio, por ejemplo, el efecto documentado de la drospirenona de bajar la presión sanguínea. Además, los progestágenos pueden no ser iguales en lo que respecta a posibles efectos metabólicos adversos, o al riesgo de cáncer de mama asociado a su combinación con estrogenoterapia prolongada. Los estrógenos vaginales en dosis bajas, administrados para el alivio de la atrofia urogenital, son absorbidos sistémicamente, pero no a niveles que estimulen el endometrio y, por lo tanto, no se requieren progestágenos concurrentes. La liberación directa del progestágeno a la cavidad endometrial, ya sea desde la vagina o desde un dispositivo intrauterino, provee protección endometrial pudiendo causar menos efectos progestativos sistémicos que otras vías de administración.

El reemplazo de andrógenos debe reservarse para mujeres con signos y síntomas clínicos de insuficiencia androgénica. El reemplazo de andrógenos frecuentemente tiene efectos beneficiosos significativos en mujeres con ooforectomía bilateral o con insuficiencia suprarrenal, en particular para una buena función sexual y calidad de vida relacionada a la salud.

THR: beneficios

Generales

La THR sigue siendo la terapia más efectiva para los síntomas vasomotores y para la atrofia urogenital. Con THR pueden mejorar otras molestias relacionadas a la menopausia tales como dolores articulares y musculares, cambios del ánimo, trastornos del sueño y disfunción sexual (incluyendo disminución de la libido). La calidad de vida y la disfunción sexual también pueden mejorar. La administración de THR individualizada (incluyendo preparados androgénicos cuando corresponda) puede mejorar tanto la sexualidad como la calidad de vida global.


* D. W. Sturdee y A. Pines, en representación del Grupo de Redacción de la Sociedad Internacional de Menopausia.

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