Modelos de Consentimiento Informado en Ginecología y Obstetricia
Una Propuesta
Aspectos Éticos de la Especialidad
Guido Parra*, Felipe Vergara**, Alfredo Gómez***, Luis De La Hoz****
Resumen
La práctica ginecológica y obstétrica en Colombia, al igual que en otros países, lleva un alto riesgo de demandas por responsabilidad médico-legal.
En Colombia, la información y posterior aceptación por el paciente del procedimiento que le será realizado son exigencias legales muchas veces ignoradas, que tienen un incalculable valor para la defensa del médico en caso de una demanda. El presente trabajo tiene como objetivo proponer modelos de consentimiento informado para los principales procedimientos ginecológicos y obstétricos, los cuales protegen la autonomía del paciente y facilitan al ginecoobstetra la práctica de su profesión.
Palabras clave: consentimiento informado, ginecología, obstetricia.
Summary
Like in other countries the practice of the obstetric and gynecology have a medical legal high risk. The information and acceptation of the written informed consent is mandatory by law in Colombia but many of us ignore either the incommensurable valor for a legal medical defense. The aim of this work is to propose a form of model for each surgical or medical act of informal consent according to protect the patient autonomy and made easier and safety the medical practice.
Key words: Informed consent, obstetrics, gynecology.
Introducción
Los últimos años han mostrado un aumento en el número de demandas dirigidas a profesionales de la salud. La ginecología y obstetricia se muestra como una de las especialidades más proclives; de hecho, un reciente trabajo con datos nacionales, muestra cómo la atención ginecológica, y principalmente obstétri
ca, generó demandas en un 15%, relacionadas sobre todo con la atención del trabajo de parto y las complicaciones del embarazo.
Esta realidad, de amplio conocimiento por los ginecólogos y obstetras, aún sigue ignorada por muchos de ellos.
Preocupados por esta realidad, nos preguntamos más de una vez: ¿qué estrategias implementamos los ginecoobstetras para enfrentar esta situación?
Pensamos que poco hemos adelantado en nuestra práctica cotidiana y en la relación médico-paciente a este respecto; además, las exigencias legales en nuestro país determinan no sólo la elaboración de una historia clínica completa y clara, sino la información de los procedimientos y la aceptación debidamente firmada de éstos antes de cualquier intervención quirúrgica, prescripción o procedimiento médico.
Por lo tanto, poco o nada hemos hecho en cuanto a la verdadera práctica médica; a la relación médico-paciente y a las exigencias legales a las que estamos comprometidos en el ejercicio de nuestra profesión; prueba de ello es que a la luz de los datos mostrados por Manrique; no sólo una historia clínica deficiente ha dificultado la defensa de los profesionales sino que, además, el consentimiento informado inexistente o inadecuado perjudica frecuentemente la defensa del médico.
Es decir, seguimos realizando malas historias clínicas y seguimos omitiendo los consentimientos informados creyendo que la afiliación a seguros costosos o el hecho de haber realizado una adecuada práctica médica, ante complicaciones inesperadas, nos evitarán la tan amarga situación de afrontar una demanda.
El consentimiento informado no nos exonera de una mala praxis, ni tampoco nos obliga a ejercer una medicina a la defensiva; es un instrumento que protege la autonomía del paciente al informarle en detalle el procedimiento y los riesgos al que será sometido.
Estos modelos propuestos de consentimiento informado _específicos para ginecología y obstetricia_ se enmarcan en las leyes _las cuales muchos de nosotros desconocemos_ y están contempladas en los artículos 15 y 16 de la Ley 23 de 1981 expedida por el Congreso colombiano, la cual rige para todo médico en el ejercicio de su profesión.
Basados en la experiencia de los autores, y en publicaciones nacionales y extranjeras al respecto,
presentamos a la comunidad médica las siguientes propuestas que esperamos puedan ser adaptadas a cada médico o institución en particular, con las modificaciones que se consideren necesarias.
Desarrollo
1.Consentimientos informados obstétricos
a. Atención del trabajo de parto
b. Cesárea
c. Legrado obstétrico
2. Consentimientos informados ginecológicos
a. Legrado uterino biópsico
b. Marsupialización y exéresis de glándula de Bartholino
c. Ligadura de trompas
d. Colporrafia anterior y colpoperineorrafia
e. Miomectomía
f. Laparotomía exploradora
g. Cirugía de masa anexial
h. Histerectomía
i. Video-laparoscopia
j. Video-histeroscopia
Consentimiento Informado para la Atención del Trabajo de Parto
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los espacios en blanco.
La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de
En calidad de representante legal, familiar o allegado,
Declaran:
Que el doctor: ……………………………………………………………………………………………., identificado con CC. Nº ………………………….de…………………………; ginecólogo y obstetra con R.M. N°: …………….., nos ha explicado y suministrado la siguiente información sobre la atención de un trabajo de parto:
1. Que el trabajo de parto consiste en una serie de mecanismos activos y pasivos que tienen como finalidad modificar el cuello del útero y permitir la expulsión fetal y placentaria por vía vaginal.
2. Que existen tres etapas en dicho trabajo de parto que son: la dilatación y el borramiento del cuello del útero, el descenso y la expulsión del feto, y el alumbramiento de la placenta.
3. En ocasiones la atención del trabajo de parto podría presentar complicaciones imprevistas e impredecibles en alguna de sus etapas.
4. Que las principales complicaciones materno-fetales que pueden aparecer y comprometer mi estado de salud o el de mi bebé, en algunos casos con riesgo potencial de muerte, son:
• Trabajo de parto estacionario y/o falta de dilatación y progreso.
• Alteración de la contractilidad uterina.
• Desgarros cervicales/perineales.
• Sufrimiento fetal agudo:
Implica un feto en riesgo de morbi-mortalidad relacionado con disminución del aporte de oxígeno a nivel cerebral (encefalopatía hipóxica). En la actualidad no disponemos de métodos que nos permitan detectar fiel y precozmente dicho estado, sin embargo, en muy raras ocasiones éste causa secuelas neurológicas permanentes (parálisis cerebral) y lo común es la supervivencia fetal sin secuelas. De presentarse secuelas neurológicas, éstas se relacionan principalmente con lesiones neurológicas intrauterinas previas, tales como:
• Atonía uterina posparto.
• Síndrome de aspiración meconial.
• Desprendimientos placentarios.
• Prolapso de cordón.
• Acretismos placentarios (invasión anormal de la placenta en la pared del útero).
• Nudos verdaderos de cordón.
• Ruptura uterina.
• Inversión uterina posparto.
• Distocia de hombros (interposición de los hombros durante la expulsión fetal).
• Embolia de líquido amniótico (líquido amniótico en los pulmones de la madre).
5. Habitualmente, durante el expulsivo se requiere la práctica de la episiotomía que posterior al parto deberá ser suturada y que sus posibles complicaciones pueden ser: desgarros perineales, que en casos extremos pueden incluir el esfínter externo del ano y recto, dolor, formación de hematomas, infecciones de la herida, dehiscencia de la sutura y, a largo plazo, fístulas rectovaginales.
6. Potencialmente un parto vaginal puede ser instrumentado, es decir, aplicando fórceps, espátulas o ventosas especialmente diseñadas para ayudar en aquellos casos que se requiere extracción fetal rápida durante el expulsivo. Sin embargo, se me ha explicado que los riesgos del empleo de estos instrumentos son principalmente los traumas de la cabeza fetal y los desgarros perineales en la madre.
7. Que si bien existen grupos de riesgos en donde es más frecuente que se presenten dichas complicaciones, eso no excluye el que puedan aparecer en mujeres sanas sin ningún riesgo obstétrico identificable. Por tanto, se me ha explicado que determinadas situaciones propias o no del embarazo son consideradas de alto riesgo obstétrico y perinatal tales como:
• Mayores de 38 y menores de 15 años.
• Primíparas y grandes multíparas.
• Obesidad y desnutrición.
• Fumadoras y fármaco-dependientes.
• Embarazos no deseados.
• Embarazos con pocos o ningún control prenatal.
• Cesáreas anteriores u otra cirugía uterina principalmente con placenta previa (riesgo de acretismo).
• Embarazos múltiples.
• Fetos macrosómicos (peso mayor de 4.000 gramos).
• Fetos con bajo peso o retardo del crecimiento intrauterino.
• Fetos con malformaciones congénitas/cromosómicas (en ocasiones pueden no ser evidenciables).
• Presentaciones o situaciones fetales anómalas: podálica, cara, frente, bregma, transversa, oblicua.
• Trastornos hipertensivos en el embarazo: hipertensión crónica o preeclampsia.
• Diabetes antes o durante el embarazo.
• Amenaza o trabajos de partos prematuros (menores de 38 semanas).
• Oligohidramnios (disminución de líquido amniótico).
• Polihidramnios (aumento de líquido amniótico).
• Ruptura prematura de membranas.
• Embarazo en pacientes con:
Abortos previos, antecedentes de esterilidad, anomalías congénitas de genitales, miomas uterinos, masas anexiales.
Enfermedades cardiacas, renales, hematológicas, neurológicas, hepáticas, metabólicas, inmunológicas, infecciosas, osteoarticulares o mentales.
Por lo tanto, en mi caso concreto por ser o presentar: ………………………………………………………….. …………………………………………………. entiendo que tengo un mayor riesgo de presentar dichas complicaciones.
8. La aparición de alguna de estas complicaciones puede conllevar la realización de una cesárea de urgencia y en algunos casos (hemorragias incontrolables) cesárea más histerectomía total o subtotal en procura de salvar mi vida o la de mi hijo. Si esto llegara a ocurrir, entiendo que se requiere anestesia y asumiré los riesgos inherentes a ella y a los derivados del propio acto quirúrgico o de la situación vital de cada paciente.
Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo…………….
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto…………
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.
En tales condiciones
ACEPTO
Que el doctor realice el control y la atención de mi trabajo de parto.
Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha
Consentimiento Informado para Cesárea
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).
Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.
La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de
En calidad de representante legal, familiar o allegado,
Declaran:
Que el doctor………………………………………………………………………..; C.C. Nº:……………..de ………………………; ginecólogo y obstetra con R.M. N°: …………. me ha explicado la siguiente información sobre la operación CESÁREA.
1. La cesárea es una intervención quirúrgica obstétrica que se lleva a cabo para la extracción fetal y placentaria por vía abdominal.
2. El hecho de indicar una cesárea se debe a que las circunstancias actuales de mi embarazo y/o parto no permiten la vía vaginal o hacen presumir un mayor riesgo en cuanto al compromiso de la salud o muerte para la madre y el feto y, por lo tanto, no existe una mejor alternativa que ofrezca mayores garantías para mi futuro hijo y para mí. En mi caso concreto, las indicaciones son:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. La cesárea requiere anestesia _que será valorada y realizada por el servicio de anestesia_ y, después de la extracción, atención por pediatría del recién nacido.
4. La cesárea no está exenta de complicaciones; por un lado, las derivadas de un parto (ya que es una modalidad de parto), tales como: hemorragia, atonía uterina, desgarros y endometritis, que ocasionalmente pueden derivar en otras más graves, como trastornos de coagulación e infecciones generalizadas y, por otro lado, las derivadas de una intervención quirúrgica, como son infecciones de la herida, de la pelvis, hematomas superficiales o profundos de la piel o intraabdominales, adherencias, infecciones urinarias, lesiones de órganos vecinos _principalmente vejiga o intestinos_, deshicencia y/o eventración pos quirúrgica.
5. Determinadas situaciones médicas generales pueden llevar un mayor riesgo de complicaciones durante o posteriores a la intervención, potencialmente serias para la madre y el feto con un mínimo porcentaje de muerte. Las más comunes son: hipertensión arterial, diabetes, convulsiones, asma, obesidad, malnutrición, edad menor de 15 o mayor de 38 años, anemia, alergias, cirugías abdominales previas, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas.
Por lo tanto, por mi situación actual de:………………………………………………………………. entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Determinados factores son considerados de riesgo obstétrico para presentar complicaciones durante o posteriores a la intervención, potencialmente serias para la madre y el feto, tales como: preeclampsia, eclampsia, trastornos de coagulación, diabetes gestacional, embarazo múltiple, placenta previa, polihidramnios (aumento de líquido amniótico), oligohidramnios (disminución de líquido amniótico), retardo del crecimiento intrauterino, macrosomía fetal, defecto o infección fetal congénita, presentación de nalgas o situación transversa, ruptura prematura de membranas, prematuridad, embarazo prolongado, madre RH negativa, colestasis gravídica, cirugías uterinas previas (riesgo de acretismo de placenta) o patologías médicas o ginecológicas sobreimpuestas al embarazo.
Por lo tanto, por mi situación actual de……………………………………………………………. entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar complicaciones.
7. Como en toda intervención, existe un riesgo de complicaciones intraoperatorias imprevistas e impredecibles propias del embarazo, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud o del de mi hijo, tales como: acretismo placentario (invasión anormal de placenta al cuerpo del útero), rotura uterina, embolia de líquido amniótico (líquido amniótico a pulmones de la madre), inversión uterina, eclampsia (convulsiones en mujeres con hipertensión), hemorragias uterinas por atonía uterina, desgarros uterinos, nudos verdaderos de cordón, aspiración meconial, lesiones fetales por presentaciones anómalas.
8. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida o la de mi hijo.
Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo…………..
El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto………..
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.
En tales condiciones,
Acepto
Que se me realice una CESÁREA.
Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha
* MD. Ginecólogo y Obstetra. Instituto de Reproducción Humana Procrear, Centro de Diagnóstico Ultrasonográfico Cediul, Barranquilla.
** MD. Ginecólogo y Obstetra. Instituto de Reproducción Humana Procrear, Centro de Diagnóstico Ultrasonográfico Cediul, Barranquilla.
*** MD. Ginecólogo y Obstetra. Instituto de Reproducción Humana Procrear.
**** MD. Ginecólogo y Obstetra. Instituto de Reproducción Humana Procrear.
Colaboración especial: Dra. Piedad Bolívar Goez, directora jurídica. Scare – Fepasde
Recibido: marzo 4/2002 – Revisado: marzo 4/2002 – Aceptado: mayo 30/2002
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