Consentimiento Informado para Legrado Obstétrico Terapéutico

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo cual solicitamos llene de su puño y letra los espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor:…………………………………………………………………………; identificado con C.C. Nº………………………….de……………………; ginecólogo y obstetra con R.M. N°: ……….. me ha explicado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación, un LEGRADO OBSTÉTRICO TERAPÉUTICO para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. La intervención consiste en la extracción por vía vaginal de los restos del embarazo.

2. El principal propósito del legrado es limpiar la cavidad endometrial (parte interna del útero) de restos ovulares, es decir, trofoblasto/decidua/amnios/placenta/embrión/feto y de coágulos sanguíneos.

3. En algunos casos puede existir la alternativa de manejo médico del aborto con medicaciones que faciliten la expulsión de los restos del embarazo (misoprostol, mifepristone).

4. En algunos casos es necesario dilatar el cuello del útero o colocar el día anterior medicaciones o elementos (tallo laminario) que dilaten el cuello.

5. Muy ocasionalmente puede ser necesario realizar un segundo legrado para completar la evacuación, sobre todo en aquellos casos de: úteros grandes con pérdidas de embarazos mayores a las 10 semanas, sacos anembrionados o embriones o fetos muertos y retenidos, embarazos molares, obliteraciones importantes del orificio cervical interno del útero o en patologías uterinas.

6. De manera expresa………..autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio anatomopatológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).

7. El legrado obstétrico terapéutico requiere anestesia que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.

8. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo hasta de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente, tales

como: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas.

Por lo tanto, por mi situación actual de:……………………………………………………….. entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones

9. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Perforación del útero (principalmente en úteros en retroversoflexión, pérdidas gestacionales mayores de 10 semanas, primigestas con obliteraciones del orificio cervical externo, patologías uterinas como adenomiomatosis, sinequias, malformaciones o cirugías uterinas previas).

• Persistencia de restos ovulares: principalmente en pérdidas gestacionales mayores de 10 semanas, patologías uterinas como sinequias, malformaciones, cirugías uterinas previas.

• Desgarros del cuello uterino (en cuellos estrechos o con dificultad para dilatar).

• Hemorragias uterina intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).

• Infecciones pélvicas (endometritis, salpingitis) o urinarias, que en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales.

• Formación poslegrado de sinequias uterinas (adherencias entre las paredes del útero).

10. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales, o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo…………..

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto…………

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice un LEGRADO OBSTÉTRICO TERAPÉUTICO.

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha

Consentimiento Informado para Legrado Uterino Biópsico Diagnóstico

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts.15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor:…………………………………………………………………………………., identificado con C.C. Nº…………………………de……………………….; ginecólogo obstetra con R.M. N°: …………… me ha explicado la siguiente información sobre el LEGRADO UTERINO BIÓPSICO DIAGNÓSTICO.

1. El principal propósito del legrado uterino biópsico diagnóstico es obtener muestras de tejido endocervical y/o endometrial para su estudio histológico y así saber si existe un cáncer de endometrio, pólipo o trastorno funcional del tejido endometrial, del cuello del útero, o alguna otra entidad patológica de riesgo. Sin embargo, a veces puede ser de valor terapéutico para aliviar transitoriamente un sangrado uterino anormal y/o extirpar un pólipo endocervical, endometrial o un mioma submucoso.

2. Sólo puede ser realizado por vía vaginal, tomando material del endocervix (parte interna del cuello del útero) y del endometrio (parte interna del cuerpo del útero).

3. De manera expresa……… autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio anatomopatológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).

4. El legrado diagnóstico requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesiología.

5. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del: acto quirúrgico, anestesia o por la situación vital de cada paciente, tales como: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de:……………………………….entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

6. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Perforación del útero o fondos de sacos vaginales (principalmente en mujeres de edad avanzada con vagina, cuello o útero atróficos, úteros en retroversoflexión, obliteraciones del orificio cervical externo, pacientes con antecedentes de cirugías sobre el cuello o vagina, o en entidades malignas).

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión) o intervenciones quirúrgicas como laparotomías y/o histerectomía (exéresis del útero).

• Infecciones pélvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).

• Desgarros de cuello uterino.

• Formación poslegrado de sinequias (adherencias entre las paredes del útero).

En algunos casos existe imposibilidad para la toma de muestras (principalmente en mujeres de edad avanzada con vagina, cuello o útero atrófico, con obliteraciones del orificio cervical externo o en pacientes con antecedentes de procedimientos o cirugías sobre el cuello o la vagina).

7. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en el espacio en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo………..

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto………..

También comprendo que, en cualquier momento, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice un LEGRADO UTERINO BIÓPSICO DIAGNÓSTICO.

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha

Consentimiento Informado para Marsupialización o la Exéresis de Glándula de Bartholino

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que le será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco

La paciente de años

C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor:…………………………………………………………………………………… identificado con C.C. Nº:………………………. de…………………….; ginecólogo y obstetra con R.M. N°: …………., me ha informado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación actual, una MARSUPIALIZACIÓN O LA EXÉRESIS DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLINO, para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. La bartholinitis es un proceso inflamatorio de la glándula de Bartholino producto de la obstrucción de su drenaje secundario generalmente a un proceso infeccioso. Ello se puede manifestar en forma quística o como un proceso infeccioso agudo (absceso).

2. Su tratamiento quirúrgico puede ser realizado por medio de una MARSUPIALIZACIÓN, la cual consiste en la apertura de un orificio sobre la pared de la glándula con el fin de drenar su contenido, y la creación de un nuevo trayecto de drenaje, y la EXÉRESIS DE LA GLÁNDULA que consiste en la extirpación completa de la misma.

3. En mi caso concreto el planteamiento inicial es una……………………………………………

4. Ante la sospecha diagnóstica de………………………………………………………………………

5. La marsupialización o exéresis de la glándula de Bartholino requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.

6. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de: ………………………………………………………………………….. entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

7. De manera expresa……….autorizo a que el material obtenido sea enviado a estudio anatomopatológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco)

8. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).
• Hematomas (acumulación de sangre coagulada sobre la herida o pared pélvica).
• Dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).
• Lesiones de órganos vecinos, principalmente vejiga.
• Infecciones de la herida, pélvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).
• Exéresis incompleta de la glándula por dificultades técnicas o médicas.

9. A pesar de realizar esta cirugía, principalmente la marsupialización, es posible que en el futuro puedan presentarse nuevamente, persistiendo la sintomatología.

10. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo………….

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto…………..

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice una

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha

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