Consentimiento Informado para Video-Laparoscopia Ginecológica

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts.15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor:………………………………………………………………………., identificado con C.C. Nº …………………………. de…………………, ginecólogo y obstetra con R.M. N°: ………, me ha informado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación actual, una VIDEO-LAPAROSCOPIA, para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. La video-laparoscopia consiste en ingresar a la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones con instrumental especial (trocares y laparoscopio), visualizando la cavidad abdomino-pélvica por medio de un monitor de televisión con la ayuda de medios de distensión, principalmente CO2. Según los antecedentes, clínica, estudios previos y criterio médico, se decidirá el tipo de laparoscopia, que podrá ser:

• Video-laparoscopia diagnóstica

• Video-laparoscopia diagnóstico-quirúrgica

• Video-laparoscopia quirúrgica

En mi caso concreto el planteamiento inicial es una…………………………………………………………., ante la sospecha diagnóstica de………………………………………………………………………………………..

Según los hallazgos, autorizo plenamente al doctor para que se me realice alguna de las siguientes intervenciones o las que el considere necesarias

• Sólo informe diagnóstico ( )

• Extirpación de masas sólidas o quísticas sobre los ovarios o las trompas ( )

• Fulguración de focos de endometriosis ( )

• Lisis de adherencias ( )

• Resección parcial de ligamentos uterosacros ( )

• Tomas biópsicas de peritoneo, ovarios u otros órganos abdominales ( )

• Salpinguectomía uni o bilateral (exéresis de trompas) ( )

• Salpingostomía uni o bilateral (abertura de las trompas) ( )

• Ooforectomía uni o bilateral (exéresis de ovarios) ( )

• Oclusión tubárica bilateral para planificación definitiva ( )

• Miomectomía (exéresis de miomas) y/o miolisis ( )

• Tratamiento quirúrgico de un embarazo ectópico según los hallazgos ( )

• Histerectomía con asistencia laparoscópica ( )

• Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………

2. De manera expresa ………. autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).

3. La extirpación de un quiste de ovario (endometriomas, quiste simple, dermoides) o la lisis de adherencias con fulguración de los focos de endometriosis, no garantiza que en un futuro no puedan aparecer otras nuevas lesiones o persistir la sintomatología.

4. La laparoscopia requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.

5. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: hipertensión arterial, diabetes, asma, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas, alergias previas. Por lo tanto, por mi situación actual de: ……………………………………………………………….. entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

6. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Hematomas: sobre las heridas o en la pelvis.

• Enfisema subcutáneo (acumulación de aire) en cara, cuello, tórax y abdomen.

• Lesiones de órganos vecinos principalmente vejiga, uréter e intestinos.

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).

• Infecciones de la herida, pélvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).

• Edema pulmonar.

• Embolismo gaseoso.

• Hiponatremia (disminución de sodio).

• Herniaciones posquirúrgicas.

• Lesiones nerviosas (nervio ilioinguinal).

7. Si me llegaran a extirpar los ovarios (ooforectomía) es posible que me aparezcan signos y síntomas de menopausia. Además, la extirpación de los ovarios, trompas o útero implica que las posibilidades de tener hijos requerirán ayuda médica con técnicas de reproducción asistida.

8. Si el objetivo es la ligadura de trompas para planificación, existe un porcentaje de fallos en los que se produce un nuevo embarazo que es del 0,5-1%.

9. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica (pasar a una laparotomía o cirugía a “cielo abierto” convencional) prevista de antemano en procura de ofrecer mejores resultados o salvar mi vida.

Escriba SÍ o No en el espacio en blanco.

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo…………

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto……….

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice una LAPAROSCOPIA

Firma paciente
Firma testigo
Firma médico
Ciudad y fecha

Consentimiento Informado para Video-Histeroscopia Ginecológica

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que le será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor:………………………………………………………………………., identificado con C.C. Nº …………………………. de…………………, ginecólogo y obstetra con R.M. N°:………, me ha informado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación actual, una VIDEO-HISTEROSCOPIA, para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. La video-histeroscopia consiste en ingresar a la cavidad uterina a través del cuello del útero con instrumental especial (histeroscopio), visualizando su parte interna por medio de un monitor de televisión con la ayuda de medios de distensión líquidos o gaseosos. Según los antecedentes, clínica, estudios previos y criterio médico, se decidirá el tipo de histeroscopia, que podrá ser:

• Video-histeroscopia diagnóstica

• Video-histeroscopia diagnóstico-quirúrgica

• Video-histeroscopia quirúrgica

En mi caso concreto el planteamiento inicial es una……………………………………………………,…………. ante la sospecha diagnóstica de…………………………………………………………………………………………….

Según los hallazgos, autorizo plenamente al doctor para que se me realice alguna de las siguientes intervenciones o las que él considere necesarias:

• Sólo informe diagnóstico ( )

• Extirpación de masas intrauterinas como pólipos o miomas con compromiso submucoso ( )

• Lisis de adherencias intrauterinas o sinequias ( )

• Resección de septos uterinos en anomalías uterinas congénitas ( )

• Ablación endometrial ( )

• Retiro de dispositivo intrauterino ( )

• Tomas biópsicas de endometrio ( )

• Otras………………………………………………………………………………………………………….

2. De manera expresa……………….. autorizo que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).

3. No obstante la extirpación de un pólipo, mioma submucoso o la lisis de adherencias es posible que en un futuro puedan aparecer otras nuevas lesiones o persistir la sintomatología.

4. La histeroscopia requiere anestesia, que será valorada por el servicio de anestesia.

5. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: hipertensión arterial, diabetes, asma, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas, alergias previas. Por lo tanto, por mi situación actual de:………………………entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

6. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).
• Neumoperitoneo.
• Perforación uterina.
• Intoxicación hídrica.
• Lesión de órganos vecinos principalmente intestinos y vejiga.
• Edema pulmonar.
• Embolismos aéreos.
• Infecciones pélvicas (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).

7. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica (pasar a una laparotomía o cirugía a “cielo abierto” convencional) prevista de antemano en procura de ofrecer mejores resultados o salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en el espacio en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo………..

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto…………

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice una HISTEROSCOPIA

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha

Referencias Bibliográficas

1. González J. Atlas de operaciones ginecológicas. España: Salvat Editores. 1984.
2. De Lorenzo y Montero J M, De Lorenzo y Montero R, Ladrón de Guevara J y cols. Aspectos médicos legales en ginecología y obstetricia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. España: Doyma Editores. 1997.
3. Bolívar P. El consentimiento informado en la práctica de los profesionales de la salud. Revista Colombiana de Responsabilidades Médico Legal 1999; 3: 9-17.
4. Ley 23 de febrero 18 de 1981. Congreso de Colombia.
5. Manrique JI. Aspectos característicos de responsabilidad Médico legal, revisión de 100 casos. Bogotá: junio de 1999 a julio de 2000. Médico-Legal 2000; 3: 22-47.
6. Nezhat C. Operative Gynecologic Laparoscopy. 2a ed. Estados Unidos de América: McGraw-Hill. 2000.
7. Tovell H, Leonard D. Operaciones ginecológicas. Salvat editores; 1981.
8. Sarmiento A, Carrillo M. Implicaciones obstétricas de la asfixia perinatal. En: Controversias en ginecología y obstetricia 1996; 1: 7-12.

Laparotomía Exploradora Virginia Apgar

 

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