Comunicación en el Consentimiento Informado
La Comunicación en el Consentimiento Informado
- Communication in the informed consent
- Resumen
- Palabras claves: consentimiento informado; comunicación; cirugía; ética médica; relaciones médico-paciente.
- Introducción
- Comunicación: la base del consentimiento informado
- Barreras para un consentimiento informado efectivo
- La comunicación del riesgo como una responsabilidad individual
- Un consentimiento informado efectivo
- Conclusiones – Comunicación en el Consentimiento Informado
Communication in the informed consent
Resumen
Introducción. El consentimiento informado es un elemento importante en la relación médico-paciente, que involucra la trasmisión de un mensaje.
En este contexto, se describe la teoría de la comunicación implícita en un consentimiento informado, las barreras para una transmisión adecuada del mensaje, la responsabilidad en la comunicación y los requisitos para el logro de estos propósitos.
El objetivo fue analizar de forma reflexiva los procesos de comunicación surtidos y necesarios durante su diligenciamiento, con algunas propuestas factibles de implementar.
Discusión. El proceso comunicativo implica evaluar la calidad, el contexto, la intencionalidad, la pedagogía y la recepción-emisión del mensaje.
La naturaleza de la actividad quirúrgica requiere el perfeccionamiento de la comunicación como una competencia necesaria en los cirujanos.
Se señalan oportunidades de mejoramiento para una adecuada ejecución de esta habilidad no técnica, habitualmente no contemplada en la formación médica.
Conclusiones. El consentimiento informado es un acto que trasciende a la transmisión de la información y es el resultado de un proceso complejo, que involucra habilidades comunicativas.
Su efectividad se deriva de una toma de decisiones respaldada por el entendimiento claro de la situación y del procedimiento a efectuar.
Existen puntos críticos durante su realización que podrían ser objeto de intervenciones futuras, desde esta perspectiva comunicativa.
Palabras claves: consentimiento informado; comunicación; cirugía; ética médica; relaciones médico-paciente.
Abstract
Introduction. Informed consent is an important element in the doctor-patient relationship, which involves the transmission of a message.
In this context, the theory of communication required in an informed consent, the barriers for an adequate transmission of the message, the responsibility in the communication, and the requirements for the achievement of these purposes are described.
The objective is to reflexively analyze the assorted and necessary communication processes during its completion, with some feasible proposals to implement.
Discussion. The communicative process implies evaluating the quality, the context, the intentionality, the pedagogy and the reception-emission of the message.
The nature of the surgical activity requires the improvement of communication as a necessary skill in surgeons.
Opportunities for improvement are pointed out for an adequate execution of this non-technical skill, usually not contemplated in medical training.
Conclusions. Informed consent is an act that transcends the transmission of information and is the result of a complex process that involves communication skills.
Its effectiveness derives from decision-making supported by a clear understanding of the situation and the procedure to be implemented.
There are critical points during its realization that could be the object of future interventions from this communicative perspective.
Keywords: informed consent; communication; surgery; medical ethics; physician-patient relations.
Introducción
El momento de diligenciar el consentimiento informado se configura como un punto de inflexión en la atención médica al evidenciar un proceso claro y manifiesto de comunicación dentro de la atención en salud, que involucra una relación médico-paciente 1.
Adicionalmente, constituye un documento médico-legal donde queda explicita la autonomía del paciente, así como la confianza en el profesional y su equipo médico, en las instituciones y en el sistema de salud 2.
El consentimiento informado es una obligación ética y legal antes de cualquier procedimiento invasivo y no invasivo, siendo un proceso complejo que ejemplifica un acuerdo de voluntades mediante un diálogo claro, sincero y bien intencionado entre el paciente y el médico, o cualquier otro integrante del equipo de atención, para la toma de decisiones conjuntas 3.
Su alcance trasciende al simple hecho de informar y se constituye en un ejercicio de comunicación de doble vía que empodera el acto médico y expone los atributos de profesionalismo, de quien ejerce como un recurso humano calificado para contribuir en la recuperación de la salud del paciente 4.
De igual manera, su diligenciamiento en un formato al interior de la historia clínica, involucra habilidades en la transmisión del mensaje y de conceptos por parte del profesional, que deben adaptarse individualmente a la capacidad intelectual y emocional de cada paciente para su comprensión integral 5,6.
No obstante, a pesar de la existencia de un marco legal establecido y de una normativa institucional propia, este proceso no siempre logra el entendimiento claro de la información por el paciente, acorde con la intencionalidad, los contenidos, los alcances y la naturaleza de las acciones propuestas 7.
Su realización es transversal a todas las áreas de la medicina donde se haga una intervención como parte de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación en salud.
Asimismo, sus eventuales debilidades son aspectos a considerar, en razón a la complejidad, los contextos de ejecución e incertidumbres propias de una cirugía5.
El objetivo del presente documento fue analizar el consentimiento informado en cirugía como un ejercicio de comunicación entre los dos principales actores del sistema de salud, como lo son el paciente y el profesional, con el fin de identificar a la luz del conocimiento actual los posibles factores determinantes del éxito en el mismo, así como los eventuales focos de intervención para un mejor diligenciamiento.
Comunicación: la base del consentimiento informado
Habilidades de comunicación: la obtención del consentimiento informado en un ambiente universitario ha sido delegado frecuentemente a los residentes, aun cuando no sean ejecutores del procedimiento quirúrgico.
Se asume para ello que las competencias de comunicación incorporadas desde su pregrado son adecuadas para lograr la transmisión del mensaje, de por sí complejo, relacionado con la naturaleza de la enfermedad, los riesgos, las alternativas de tratamiento y la toma de decisiones por parte del paciente y del médico 8-10.
Sin embargo, no existe una metodología dentro de la formación médica, que capacite al residente para afrontar este importante momento en la relación médico-paciente.
El diligenciamiento de un consentimiento informado, de acuerdo con la teoría subyacente, requiere habilidades de comunicación con respecto al contenido, al proceso y a la percepción del mensaje.
Las habilidades de contenido y de proceso son de naturaleza más personal, mientras que las habilidades de percepción son más intrapersonales 11.
En la figura 1 se ilustran los posibles contenidos de cada una de ellas, como parte de un consentimiento informado efectivo.
Figura 1. Transmisión del mensaje en un consentimiento informado quirúrgico. Creado por los autores con base en Kurtz SM. Doctor-patient communication: principles and practices. Can J Neurol Sci. 2002;23-9.11
En consonancia con lo anterior, el proceso de adquisición de estas habilidades es complicado, requiere una curva de aprendizaje, debe estar en conformidad con la complejidad del procedimiento a efectuar, y necesariamente, debe contemplar el impacto en la vida de las personas, es decir, el consentimiento informado de una apendicectomía puede ser obtenido por un residente de primer año, el de una esofagectomía no.
A la luz de lo descrito, es claro que en la práctica clínica se subestima la comunicación como una habilidad no técnica en la formación de un médico a nivel de pregrado, al igual que durante el posgrado.
El consejo de Acreditación de Educación Médica Graduada de Estados Unidos (ACGME, por sus siglas en inglés), la reconoce como una de las seis competencias centrales esperadas y necesarias en la formación médica de un residente (Core Competences) 12.
Asimismo, el Comité Americano de Especialidades Médicas (ABMS, por sus siglas en inglés), incorpora estas competencias centrales como un requisito indispensable para el Programa de Mantenimiento de la Certificación Médica (MOC, por sus siglas en inglés) 13.
En Colombia, existe un vacío en el tema que revela la necesidad de incorporar en el currículum de los programas de formación en cirugía, procesos de educación en comunicación y específicamente, en consentimiento informado.
Las implicaciones médico-legales derivadas de su inadecuado o ausente diligenciamiento son indiscutibles. Potenciar esta competencia impactaría favorablemente en el futuro ejercicio profesional de un médico y, para el caso, de los cirujanos.
Del “shot put” al “frisbee”:
Las dinámicas en la obtención del consentimiento informado exponen las habilidades en la comunicación por parte de los involucrados. Actualmente somos testigos de la evolución en dicho proceso.
Inicialmente se consideró una transmisión unidireccional del mensaje, del médico al paciente, denominado como el “shot put”, enfocado en la comunicación de conductas quirúrgicas, en el caso de la cirugía, a un interlocutor pasivo, en un evidente “paternalismo médico” 11.
La insatisfacción en la comprensión del mensaje y un mayor acceso a la información por parte del paciente y su familia, junto con una creciente necesidad en la toma de decisiones de forma compartida, reconfiguró este “paternalismo médico” hacia una identificación recíproca, con un entendimiento consciente y mutuo del mensaje.
Se propicia entonces, una comunicación constructiva de la relación médico-paciente en un modelo helicoidal y no lineal.
Los pilares de este nuevo modelo son la interacción, la retroalimentación y la colaboración, por lo que se ha denominado como el “frisbee approach” 14. Su incorporación dentro de la toma de decisiones en el proceso comunicativo se esquematiza en la figura 2.
Figura 2. Modelo teórico actual de la comunicación en el consentimiento informado. Creado por los autores con base en Slim K, Bazin JE. From informed consent to shared decision-making in surgery. J Visc Surg. 2019; 156:181-4. 14
El logro de una mínima identificación recíproca (frisbee approach) debe ser un resultado previsto de aprendizaje de una competencia en comunicación efectiva, desarrollada como un proceso que inicia en la formación de pregrado, se continúa y perfecciona en el postgrado o especialización y se consolida en el ejercicio profesional futuro.
Constituye un elemento fundamental en la comunicación efectiva.
Barreras para un consentimiento informado efectivo
Las limitantes para un consentimiento informado efectivo en relación con la transmisión, la comprensión del mensaje y el registro del acuerdo de voluntades, pueden establecerse en diversos momentos de la interacción médico-paciente.
El propósito de la transmisión adecuada de la información es un mecanismo de protección del personal de salud ante una eventual acción legal 15.
La utilización de una terminología propia de un contexto académico y científico, discordante con el nivel sociocultural del paciente, constituye una poderosa barrera en el proceso16. Específicamente en el ámbito quirúrgico, se emplea un lenguaje técnico y se brinda una gran cantidad de información en corto tiempo 17.
Con esto se propicia una inadecuada entrega de la información y un aumento de condiciones negativas durante la interacción, como ansiedad e incertidumbre, que inciden en la autonomía del paciente10. La información que se otorga al paciente influye en la recepción del mensaje, en términos de su comprensión y posteriormente, en la decisión final.
Un énfasis en detalles técnicos o excesivos, puede relegar los puntos clave que deben ser comunicados 18. Asimismo, un consentimiento general con información vaga puede suprimir detalles relevantes.
El equilibrio entre la profundidad y la superficie del tema a informar hace parte de la competencia comunicativa esperada de un residente al final de su proceso formativo. No obstante, vemos diariamente cirujanos altamente competentes desde el punto de vista técnico, pero con serias falencias en este aspecto comunicativo.
Los textos explicativos, los diagramas y los esquemas efectuados, contribuyen a potenciar la información que se otorga, facilitan su entendimiento, ilustran los posibles momentos críticos y el riesgo previsto en la cirugía.
De igual manera, simplifican el paso a paso de una intervención y al ser plasmados en el documento firmado, certifican la intencionalidad del médico durante el proceso de comunicación19.
La verificación del mensaje transmitido y su comprensión se considera uno de los obstáculos principales para lograr un consentimiento informado efectivo 20,21.
En España, se considera insuficiente la firma del documento al momento de consentir un procedimiento. Se debe demostrar la participación activa del paciente en el proceso de aceptación o negación de la propuesta médica 15.
En Colombia, aun cuando se exige la firma en el documento como certificación del acuerdo de voluntades, se aconseja dejar constancia en la historia clínica del proceso de interacción entre los firmantes, que refleje los propósitos de la intervención, la claridad en el mensaje y la comprensión del mismo 22.
Este punto álgico es frecuentemente obviado y no se considera relevante. Por ello, es de ayuda una nota adicional en la historia clínica donde se certifiquen las condiciones de la entrevista y el propósito del consentimiento.
Un ejemplo utilizado por los autores podría ser: “Se informa al paciente y su familia, en lenguaje claro y sencillo, la naturaleza de su enfermedad, las alternativas de tratamiento, los posibles riesgos y los beneficios esperados con la intervención.
Se aclaran dudas y se realiza esquema explicativo del procedimiento”. La legislación en nuestro país recomienda y apoya fuertemente esta conducta 23.
Igualmente, es válido y útil el parafraseo por parte del paciente de la información brindada, que corrobora la efectividad del mensaje transmitido y se constituye en un indicador de resultado de la calidad del proceso comunicativo 20.
El contexto en el cual se diligencia el consentimiento influye en la forma como se percibe la información por parte del paciente y sus familiares.
En un escenario de urgencias ante una cirugía no planeada, el proceso comunicativo es altamente complejo debido a las condiciones propias de la atención: ansiedad e incertidumbre con respecto a su condición y al tratamiento quirúrgico inminente, y sus posibles complicaciones y pronóstico 24.
De igual manera, el tiempo destinado para la toma de decisiones, la presión de la urgencia quirúrgica y una privacidad no propicia para los fines comunicativos, representan un panorama usual en estas situaciones 25.
Por otra parte, la transmisión del mensaje para la realización de procedimientos electivos plantea un escenario favorable para lograr los propósitos ya descritos 26.
No obstante, cada paciente comprende e interpreta individualmente el mensaje de acuerdo con su condición sociocultural, las expectativas de la cirugía y la complejidad del procedimiento a efectuar, entre otros.
De igual manera el uso de ayudas didácticas impacta en el propósito: lenguaje, recursos visuales como videos explicativos, fotografías, diagramas, así como la inclusión en la explicación de los familiares o acompañantes que participan en la decisión.
Se ha demostrado que el tiempo total destinado al momento del consentimiento informado es el predictor más fuerte de la comprensión por parte del paciente 27.
La comunicación del riesgo como una responsabilidad individual
El entendimiento y la aceptación de un tratamiento quirúrgico por parte del paciente y su familia se fundamenta en la confianza generada tras la comunicación de los objetivos de la cirugía, explícito en el documento a diligenciar.
Por lo tanto, es importante establecer canales de comunicación efectivos que faciliten la transmisión de un mensaje, de por sí complejo.
Esto puede requerir de varias entrevistas con el paciente y su familia, así como las iteraciones necesarias con el fin de aclarar, en la medida de lo posible, las dudas e inquietudes normales previas a un acto quirúrgico.
A mayor complejidad del procedimiento y del riesgo quirúrgico, este proceso es más exigente28.
En nuestras instituciones vemos con frecuencia un proceso de atención en salud en donde el cirujano que realiza la consulta médica inicial y establece una conducta quirúrgica, no es el cirujano que ejecuta finalmente el procedimiento.
Esto evidencia una posible “deshumanización en la atención médica”, constituye un factor de riesgo para eventuales problemas médico-legales y conlleva de forma implícita una aceptación de efectuar lo acordado con el paciente, aún en contravía del criterio quirúrgico de quien, al realizar el procedimiento, responde por su ejecución y resultados.
Es por esto, que quien diligencia el consentimiento informado y, por ende, registra desde su perspectiva el problema a resolver con su posibles alternativas y eventualidades, debe ser la misma persona que lo ejecuta.
No es fácil controlar esta situación; sin embargo, debemos procurar no caer en la inercia propia de una cultura institucional inadecuada y riesgosa. Si no es posible, al menos, se debe cambiar el diligenciamiento del consentimiento y firmarlo nuevamente.
La responsabilidad de una cirugía ante el paciente y la sociedad es del cirujano y no de la institución, y es indelegable e intransferible 29.
Cabe anotar que este contrato social, no termina con el cierre de la herida; existe un deber de cuidado que trasciende al acto quirúrgico.
Un consentimiento informado efectivo
De acuerdo con lo expuesto, la efectividad en el consentimiento informado es directamente proporcional a la claridad en el proceso comunicativo entre el paciente y el médico.
Este logro hace parte de una concientización del personal médico a todo nivel, con relación a su responsabilidad indelegable, su importancia y su adecuado diligenciamiento.
Más allá de obtener la firma del documento, un residente de primer año no logrará un adecuado consentimiento informado por parte de un paciente que no entiende fácilmente la magnitud del procedimiento en el caso de una esofaguectomía, pero con seguridad sí lo obtendrá en el caso de una apendicectomía.
Están descritos unos requisitos mínimos que deben ser considerados cuando es pertinente el consentir un acto quirúrgico.
El American College of Surgeons (ACS) definió, independiente del procedimiento y su complejidad, los puntos comunes aceptados como fundamentales en un documento 30 (tabla 1).
Tabla 1. Puntos comunes en el documento del consentimiento informado.
Con el fin de estandarizar y evitar inconvenientes por acción u omisión en el registro de la información, las instituciones diseñan e implementan formatos de consentimiento informado, los cuales son adaptados en las diversas situaciones quirúrgicas durante la atención médica y facilitan el ejercicio comunicativo.
En líneas generales, procuran el diligenciamiento de los ítems descritos en la tabla 1.
A pesar de lo anterior, es frecuente una omisión de varios de los puntos “indispensables”.
Un estudio efectuado en Medellín, Colombia, documentó un incumplimiento en los ítems de un 64 % de los consentimientos informados que se diligencian en una institución promedio, con fallos atribuidos principalmente a la inadecuada identificación del médico que brinda información, la ilegibilidad del procedimiento y la ausencia de las firmas de las partes involucradas 23.
Existen situaciones en donde un consentimiento informado genérico no explicita de manera adecuada la transmisión del mensaje con respecto a la complejidad, los riesgos, las alternativas y la naturaleza de la intervención a efectuar.
Por esto, se han implementado documentos más específicos, con un contenido extenso y que denotan esta intencionalidad explicativa 31.
Un ejemplo de lo anterior es evidente en cirugía bariátrica, cirugía cardiovascular, cirugía de trasplantes, cirugía en pacientes pediátricos (con respecto al encabezado, principalmente), procedimientos ginecológicos u obstétricos y procedimientos de neurocirugía, entre otros.
En un proceso de estandarización de documentos institucionales, cabe la posibilidad de diseñar formatos específicos para cirugías de menor complejidad y mayor frecuencia como, por ejemplo, apendicectomías, herniorrafías y colecistectomías.
El avance de la tecnología y la migración hacia un formato de historia clínica digital ha incluido de manera más frecuente en este medio, el diligenciamiento y el archivo del consentimiento informado 27.
El registro de la información de manera física puede ser digitalizado y almacenado en una historia clínica institucional o ser diligenciado completamente de manera digital con la correspondiente firma electrónica por parte del paciente. Los principios en estos formatos no difieren de la forma tradicional en la obtención del documento.
Si bien, la intencionalidad en la comunicación del mensaje debe ser la misma, podría existir una percepción inadecuada por parte del paciente en cuanto al proceso, el análisis de la información y la seguridad de la información consignada. Lo anterior, especialmente, en el contexto de un nivel sociocultural básico.
La efectividad en la comunicación en estos casos se constituye, en nuestra opinión, en un reto y tendría limitantes, especialmente al momento de efectuar gráficos y esquemas que ayudan al paciente y su familia en el entendimiento del procedimiento quirúrgico. Es un tema en evolución.
Conclusiones – Comunicación en el Consentimiento Informado
La relación médico-paciente se basa en un ejercicio comunicativo que propicia una confianza y posibilita el actuar médico dentro de una intencionalidad de hacer el bien.
La cirugía, particularmente, obliga a establecer un nivel superior en la comunicación ante la necesidad del entendimiento de los procesos y los resultados propios de un ejercicio médico complejo.
El consentimiento informado es el registro del acuerdo de voluntades y la confiabilidad del paciente y su familia en el médico, en la institución y en el sistema de salud.
Aunque se considera una competencia obvia por parte de los médicos, la transmisión efectiva del mensaje no es un proceso fácil y requiere de una curva de aprendizaje propia de un entrenamiento continuo.
El entendimiento de la importancia de su adecuado diligenciamiento como parte de este proceso, es un reto en la educación y en el ejercicio médico.
La incorporación de los fundamentos de la teoría de la comunicación en este momento del actuar médico facilita su entendimiento como una competencia que debe ser procurada continuamente, acorde con la complejidad de la información a transmitir.
El lograr una comunicación efectiva con el paciente, mejora necesariamente el diligenciamiento y la claridad en el consentimiento informado. Disminuye la probabilidad de una acción legal en un evento adverso y atenúa el impacto de una eventual consecuencia desfavorable.
Por lo anterior, es necesario una mejoría en este ejercicio de comunicación en un momento tan importante del cuidado de la salud.
Cumplimiento de normas éticas
Consentimiento informado: el presente estudio se adhiere a los lineamientos de la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, y no requirió consentimiento informado ni aprobación por parte de un comité de ética dado que no involucra pacientes.
Conflicto de interés: los autores declararon no tener conflictos de interés.
Fuente de financiación: Los autores declararon no recibir financiación externa.
Contribución de los autores
– Concepción y diseño del estudio: Andrea Juliana Pico- Camacho, Neil Valentín Vega-Peña.
– Adquisición de datos: Andrea Juliana Pico-Camacho, Neil Valentín Vega-Peña.
– Análisis e interpretación de datos: Andrea Juliana Pico- Camacho, Neil Valentín Vega-Peña.
– Redacción del manuscrito: Andrea Juliana Pico- Camacho, Neil Valentín Vega-Peña. – Revisión crítica: Andrea Juliana Pico-Camacho, Neil Valentín Vega-Peña.
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Autores – Comunicación en el Consentimiento Informado
1 Andrea Juliana Pico-Camacho, Médica, residente de Cirugía general, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
2 Neil Valentín Vega-Peña. Médico, especialista en Cirugía general, coordinador Departamento de Cirugía, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
Fecha de recibido: 24/01/2022 – Fecha de aceptación: 15/03/2022 – Publicación en línea: 25/08/2022
Correspondencia: Neil Valentín Vega-Peña, Campus del Puente del Común, Km. 7, Autopista Norte de Bogotá, Chía, Colombia. Teléfono: +57 601 8615555.
Dirección electrónica: neilvp@unisabana.edu.co
Citar como: Pico-Camacho AJ, Vega-Peña NV. La comunicación en el consentimiento informado. Rev Colomb Cir. 2022;37:554-62. https://doi.org/10.30944/20117582.2147
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