Discusión en el Diagnóstico de la Metaplasia Intestinal del Esófago o Esófago de Barrett

El diseño de estrategias para el seguimiento de entidades que se asocian fuertemente al cáncer es la manera actual de disminuir la incidencia del mismo así como de los costos asociados con sus cuidados terciarios aunque en los últimos años se han destinado recursos a investigar los marcadores biológicos de la neoplasia y la manera de usarlos en clínica que no han mostrado, por ahora, conveniencia económica por encima de la tradicional manera de hacer prevención secundaria que en la mayoría de entidades neoplásicas de la mucosa digestiva no es otra que el descubrimiento de lesiones en estados tempranos a través de tamizaje o el seguimiento de casos índice en pacientes sintomáticos por el uso combinado de endoscopia e histología.

El esófago de Barrett se conoce como:

Una entidad premaligna (17) y se han hecho múltiples estudios para definir su historia natural (18-21)con tropiezos que, en principio no eran siquiera vislumbrados como la definición endoscópica de la entidad (14,22) aunque ésta sea el único método capaz de hacerlo evidente, así como la entronización del modelo anglosajón de realizar endoscopia sólo en caso de fracaso terapéutico asumiendo que la enfermedad pudiera curarse e, incluso, asumiendo sin evidencia epidemiológica que la desaparición de los síntomas era un marcador de la aparición del esófago de Barrett lo cual se ha desvirtuado en estudios de poblacion recientes que demuestran los índices de severidad de los síntomas como predictores de riesgo (6).

La evidencia disponible demuestra que la endoscopia es el único método capaz de detectar la enfermedad (22) y se han realizado investigaciones para analizar su rendimiento diagnóstico y la manera de mejorarlo (13, 14, 23, 24).

Esto, en nuestro medio, es una necesidad sentida ya que, además de la alta prevalencia de pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico (6, 25-28), se suman la alta frecuencia de entidades neoplásicas del esófago (carcinoma escamocelular) y del estómago (adenocarcinoma).

Otra dificultad diagnóstica en endoscopia, además de la variabilidad interobservador, es la variabilidad aún mayor que existe entre los patólogos que evalúan el material proveniente de estos pacientes; esto hace que deban buscarse métodos de selección de los pacientes según su evolucíón, a nivel molecular.

Se ha postulado una sensibilidad promedio de la esofagoscopia del 85% para la detección de esófago de Barrett (22), en pacientes seleccionados, lo cual disminuye según nuestros datos a una cifra casi asaroza cercana al 50%, cuando no hay una encuesta de síntomas previa a la endoscopia como pudiera inferirse de nuestro estudio.

Las técnicas de cromoendoscopia:

Se han postulado como alternativas para disminuir los errores diagnósticos. La doctora Irene Canto, en un estudio realizado (14) en 26 pacientes con histología de esófago de Barrett, mostró para la tinción de azul de metileno una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97%, con valores predictivos positivo y negativo del 98 y 92%, respectivamente.

Por el contrario, nuestro estudio, que incluyó una muestra de 105 pacientes enrolados al azar, mostró que la sensibilidad fue de 55% y la especificidad fue del 63,6%, con valores predictivos positivo y negativo del 23 y 87%, respectivamente.

Esto parecería desvirtuar el valor de esta técnica en el contexto del trabajo cotidiano de una unidad de endoscopia, por el alto número de falsos positivos, y aún de falsos negativos, con datos en la literatura que demuestran que hay focos de metaplasia aún en la mucosa de aspecto normal (29).

En nuestro estudio la concordancia endoscópica-histológica:

Para el esófago de Barrett fue del 63,6%, con un sobrediagnóstico endoscópico de 1,5 veces, aún utilizando la tinción vital con azul de metileno. Si bien las diferencias son enormes, debe subrayarse el diseño experimental como la principal causa de las diferencias.

En una entidad con implicaciones pronósticas tan sombrías, la amplia variabilidad en cuanto al diagnóstico endoscópico y el histológico (30-33) debe llevar a una revisión por consenso de nuestro quehacer, para imponer una terminología unificadora.

Toda esta discusión adquiere una importancia enorme al revisar la supervivencia a 5 años de pacientes con adenocarcinoma surgido en esófago de Barrett, aun detectado por técnicas de seguimiento que muestran tasas no superiores al 24% (34).

Es notorio el hecho de que el término acuñado a raíz de la descripción puramente anatómica hecha por Norman Barrett (35), en forma relativamente reciente, se siga utilizando para definir un concepto ya no morfológico sino morfométrico y evolutivo en la carcinogénesis; esto se presta a la confusión reinante demostrada en la literatura y, lo que es más peligroso, en el manejo clínico de los pacientes (36).

De esta manera, nos permitimos sugerir que se realice endoscopia clasificadora a los pacientes con RGE con un criterio similar al usado para la dispepsia y la gastritis; que se mencione un término no epónimo para su descripción como el de epitelio intermedio con referencia a la unión de los epitelios, la distancia desde la arcada dentaria y que, obviamente, se haga un muestreo detallado por biopsias de los segmentos (37,38); y, que este tópico se ventile en reuniones de consenso a nivel nacional para que se unifiquen los criterios de descripción histológica y endoscópica.

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