Crónica: Fundamentos de la Relación Médico – Paciente

Se reproduce con la autorización de la Revista Colombiana de Cardiología. de Francisco A. Fundamentos de la relación médico-paciente. Rev Colomb Cardiol 1998; 6: 263-73. Es parte del libro (inédito) “Sobre ideas de vida y muerte”.

Adolfo de Francisco Zea, M.D., miembro de las Academias: Colombiana de Historia y Nacional de Medicina, Bogotá, D.C. Rev Colomb Gastroenterol 2000; 15: 227-237.

Honra al médico, porque lo necesitarás;
pues el Altísimo es el que le ha hecho.
Porque de Dios viene toda medicina y
el médico será remunerado por el rey.
Sea perfecta tu oblación pero da lugar al médico,
y no te falte, pues también lo necesitarás a él.
Peca contra su hacedor, el que se hace fuerte
frente al médico.
Eclesiástico 38: 1, 2, 11, 12, 15.

La relación médico-paciente es aquélla que se establece entre dos seres humanos: el médico que intentará ayudar al paciente en las vicisitudes de su enfermedad y el enfermo que entrega su humanidad al médico para ser asistido. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y es variable de acuerdo con los cambios mismos que ha experimentado a través de los tiempos la convivencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las llamadas “sociedades primitivas” hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales.

El fundamento de la relación médico-paciente, al decir de Laín Entralgo, es la vinculación que inicialmente se establece entre el médico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre sí; vinculación cuya índole propia depende, ante todo, de los móviles que en el enfermo y en el médico han determinado su mutuo encuentro. Como todo encuentro interhumano, el que reúne al médico y al enfermo se realiza y expresa de acuerdo con las modalidades cardinales de la actividad humana, una de las cuales, la cognoscitiva, en el caso de la relación médica toma forma específica como diagnóstico, es decir, como método para conocer lo que aqueja al enfermo. No se trata meramente de una relación dual entre dos seres para obtener algo, como serían los beneficios de un negocio, sino de una relación más estrecha, interpersonal. El enfermo y el médico se reúnen para el logro de algo que importa medularmente a la persona del paciente y que está inscrito en su propia naturaleza: la salud.

El diagnóstico médico, lo señala Laín, no es nunca el conocimiento de un objeto pasivo por una mente activa y cognocente, sino el resultado de una conjunción entre la mente activa del médico y una realidad, la del enfermo, esencial e irrevocablemente dotada de iniciativa y libertad. El hombre, como individuo viviente o como animal racional, es constitutivamente un ente social y como tal se realiza en todas sus actividades. Quiere esto decir que el diagnóstico del médico no podrá ser completo si no es social, en otros términos, si no se tiene en cuenta lo que en el condicionamiento y en la expresión de la enfermedad haya puesto la pertenencia del paciente a la concreta realidad en que existe.

Esta relación interpersonal, que conduce a conocer o diagnosticar la dolencia del enfermo, se ordena en seguida a la ejecución de los actos propios del tratamiento que se inician desde el momento mismo en que se establece la relación interpersonal. Ernest von Leyden solía decir, a comienzos del siglo, que el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo; y, como lo señala M. Balint, el médico es el primero de los medicamentos que él prescribe.

El tratamiento así iniciado no representa la simple ejecución fiel por parte del paciente de las prescripciones terapéuticas del médico, sino que es una realidad, una empresa en la que el médico y el paciente colaboran a través de su relación interpersonal. De allí, la importancia de la adecuada relación médica para el buen éxito del tratamiento y la necesidad de tratar a los enfermos teniendo en cuenta todos los registros de su respectiva personalidad, desde el nivel intelectual hasta las peculiaridades de su vida afectiva.

El tratamiento médico es, en rigor, por su esencia misma, un acto social, sometido en los pueblos cultos a ordenamientos legales que lo reglamentan y ejecutado dentro de los grupos sociales a los que el enfermo pertenezca, familia, profesión y amigos. Ese carácter social viene determinado por la ordenación de la sociedad en clases económico-políticas y por la inexorable pertenencia del paciente a una de ellas. De allí que la asistencia médica haya sido diferente y variable, como se indicará más adelante, en el seno de las sociedades del tipo de la ciudad griega o de los establecimientos medioevales y que tuviera especiales características en la medicina privada de hace varias décadas y en la socializada que se ha tornado inevitable en los tiempos presentes.

Por otra parte, la relación médico-paciente expresada en el conocimiento o el diagnóstico y en la razón operativa del tratamiento, se establece también en la esfera afectiva. El paciente pone afectivamente en su relación con el médico la expectante vivencia de su necesidad, a la vez que éste aporta su voluntad de ayuda técnica, una cierta misericordia genéricamente humana, la pasión que en él despierte la fascinante empresa de gobernar científicamente la naturaleza y su indudable apetito, patente o secreto, de lucro y de prestigio. Laín Entralgo se expresa así: “La peculiar afección que enlaza al médico y al enfermo, llamémosla philia , “amistad” en los antiguos griegos o “transferencia” en los actuales psicoanalistas, es el resultado que en el alma de uno y otro determina esta dual y compleja serie de motivos”. Y Duhamel indica que la relación médico-paciente es el encuentro de una conciencia, la del médico, con una confianza, la del paciente.

En el plano de la ética, la relación médico-paciente, en lo que al paciente atañe, viene ante todo configurada por el hecho de que el médico no debe ser para el enfermo otra cosa que médico. El médico a la vez debe resolver inicialmente, en el sentido de la ayuda, la tensión ambivalente que dos tendencias espontáneas y antagonistas, una hacia la ayuda y otra hacia el abandono, suscitan siempre en el alma de quien contempla el espectáculo de la enfermedad. Ser médico implica hallarse habitual y profesionalmente dispuesto a una resolución favorable de la tensión ayuda-abandono. Por razón de su esencia, la relación médica es ética siempre y, si se acepta que toda ética descansa sobre una visión religiosa del mundo, la relación médica se hallará siempre más o menos explícitamente arraigada en una determinada posición del espíritu frente al problema de la religión.

Si se quiere examinar la relación médico-paciente desde el punto de vista de la ciencia y la filosofía del siglo XX, es necesario precisar antes algunos elementos que nos ayuden a entender que se trata de una relación que se establece entre dos globalidades o, para decirlo en los términos filosóficos de Merleau Ponty, entre dos corporalidades o totalidades, la del médico y la del paciente.

La filosofía desarrollada por Descartes, en el siglo XVII, era de carácter subjetivista e idealista. Se originó en la bien conocida dualidad platónica del alma y el cuerpo. La noción cartesiana central era la de la primacía de la conciencia, expresada en su proposición de que el espíritu se conoce a sí mismo más inmediata y directamente de lo que puede conocer cualquier otra cosa; que conoce al “mundo exterior” sólo a través de lo que este mundo imprime en la mente a través de las sensaciones y de la percepción. De allí que, para Descartes, toda filosofía debe comenzar por el espíritu individual, lo que le permitió formular su primer argumento en tres palabras: “Pienso, luego soy”, en las cuales se reflejaba con claridad el individualismo del Renacimiento. Para Descartes, el yo se coloca en el interior mismo de la percepción; no analiza, por ejemplo, la visión, la audición o el tacto como funciones de nuestro cuerpo, sino solamente como pensamiento de ver, de oír y de tocar. Dividió así el universo en un proceso objetivo en el espacio y en el tiempo y, por otra parte, el alma en la que se refleja aquel proceso; es decir, distinguió la “res cogitans ” de la “res extensa “, división que hoy en día no es aceptada ni por la ciencia ni por la filosofía modernas.

La separación tajante que establecía Descartes entre el espíritu que piensa, y por lo tanto es, y todo lo demás, incluso el cuerpo, lo condujo a razonar como gran matemático que era, que fuera de Dios y del alma, el universo entero con todos sus constituyentes inorgánicos, orgánicos y biológicos, podía explicarse por leyes mecánicas y matemáticas como lo habían insinuado Leonardo y Galileo, en los comienzos de la industrialización de la Europa occidental. Todo movimiento de todo animal y aún del cuerpo humano, como la circulación de la sangre, es un movimiento mecánico y todo el universo y cada uno de los cuerpos son máquinas; pero fuera del mundo está Dios y dentro del cuerpo está el alma espiritual. Con la expresión “Cogito, ergo sum “, se inició la gran lucha de la epistemología que, al decir de Will Durant, se transformó en una guerra de trescientos años que estimuló primero y luego acabó por devastar la filosofía moderna.

El mecanicismo cartesiano, en el campo de la medicina, ha contribuido desde su formulación hasta los tiempos actuales a la fragmentación del ser humano en partes similares a las de las máquinas, que se deterioran y dañan y pueden ser tratadas o eventualmente reemplazadas independientemente, con prescindencia absoluta de la unidad psicobiológica del ser humano, tal como lo postulara Aristóteles en otros términos y como lo señalan algunos de los filósofos e historiadores de la ciencia de nuestros días.

El mecanicismo de Descartes se hizo notar de inmediato,en un momento de la historia en el que el hombre comenzaba a fabricar para su beneficio máquinas cada vez más complejas.Julien Offray de la Mettrie, médico del ejército francés que vivió en la primera mitad del siglo XVIII, perdió su cargo oficial al escribir un libro sobre “La historia natural del alma” y se ganó el destierro con una obra sobre “El hombre máquina”. Sostenía, en forma algo osada para su tiempo y para cualquiera otra época, que el mundo entero, sin exceptuar al hombre, era una máquina.

El alma, creía, es material, tal como lo había pensado Epicuro, y la materia está animada; pero sea lo que fuere, lo cierto es que actúan una sobre otra y crecen y declinan de un modo que no ofrece dudas acerca de su semejanza esencial y su interdependencia. Señalaba que la inteligencia de los animales tenía raíz en el movimiento para buscar los alimentos y reproducirse, a diferencia de las plantas que no se desplazaban; y que la inteligencia aumentaba en el hombre, mucho más móvil que los animales, porque en él las necesidades eran muy superiores a las de las plantas y los animales. Textualmente afirmaba: “Pienso que de dos médicos, el mejor y más digno de confianza es el más experto en la física o mecánica del cuerpo humano, y el que deja en paz el alma, con todas las perplejidades que este fantasma engendra en los necios y los ignorantes, no ocupándose más que por la pura ciencia natural…”.

Si se parte del postulado cartesiano anteriormente mencionado, el hombre o el ser tendría que ser considerado como una subjetividad, que en la medida en que es espíritu construye paulatinamente la representación de las causas mismas que están encargadas de actuar sobre él. En esa filosofía de la conciencia, esta perspectiva idealizadora concede una primacía absoluta a la interioridad.