Trabajos Originales
Utilidad de la Tinción de Azul de Metileno en el Diagnóstico de la Metaplasia Intestinal del Esófago o Esófago de Barrett
Julián David Martínez Marín, M.D., Juan Carlos Molano Villa, M.D., Martín Alonso Garzón
Olarte, M.D., Mario Humberto Rey Tovar, M.D., Luis Gonzalo Guevara Casallas, M.D.,
Unidad de Gastroenterología. Hospital Universitario de La Samaritana.Bogotá, D. C.
Resumen
La utilización sistemática de la tinción vital con azul de metileno, no aumentó el diagnóstico de esófago de Barrett en los pacientes sometidos a endoscopia.
La tinción es de utilidad en la toma de biopsias dirigidas en pacientes con diagnóstico conocido de esófago de Barrett.
Los resultados obtenidos en este estudio concuerdan con lo informado previamente en la literatura disponible.
Introducción
Es conocida la potencialidad tumoral de la metaplasia intestinal -epitelio especializado- en el esófago distal (30 a 40 veces) (1, 2), tradicionalmente conocida como esófago de Barrett (3, 4).
Dicha predisposición está en estrecha relación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) (5), con la intensidad y la frecuencia de sus síntomas (6), con la presencia de esofagitis péptica (5) y su severidad (clasificación endoscópica) (5), con la longitud en centímetros del segmento metaplásico (7), con la edad (mayor en ancianos), con el sexo (mayor en varones) (8) y con la raza (mayor en blancos) (9).
Las anteriores asociaciones se han descrito en el denominado esófago de Barrett de segmento largo (mayor de 3 cm de longitud) (7); por el contrario, al denominado esófago de Barrett de segmento corto (o, para algunas autoridades en el tema, metaplasia de la unión esofago-gástrica) no se le han reconocido, hasta el momento, estas implicaciones (9-12).
La tinción de azul de metileno se ha utilizado durante décadas para detectar la metaplasia instestinal del estómago, dadas sus cualidades de facilidad de aplicación, bajo costo, mínimos efectos indeseables y alta capacidad diagnóstica. En los últimos años, se ha informado su utilidad en la detección de la metaplasia intestinal en el cardias y en el esófago distal (13, 14).
A pesar de la gran cantidad de estudios disponibles, es conocida la disparidad en los criterios diagnósticos endoscópicos, y aún histológicos (15-17), del esófago de Barrett; confusión que puede tener graves repercusiones para los pacientes, tanto en el manejo médico-quirúrgico, como en la vigilancia epidemiológica posterior.
El objetivo de este estudio es confirmar la utilidad de la tinción vital de azul de metileno en el diagnóstico de la metaplasia intestinal del esófago o esófago de Barrett.
Pacientes y métodos
Este es un estudio experimental, prospectivo, aleatorizado, con un grupo de estudio y un grupo de control. Realizado entre el 1° de junio de 1998 y el 31 de enero de 1999, en el cual se enrolaron pacientes que acudieron a la Unidad de Gastroenterología y endoscopia digestiva del HUS. Para la realización de una esofagogastroduodenoscopia y que aceptaron participar en el estudio.
Se realizaron una encuesta por escrito (formulario anexo) y una esofagogastroduodenoscopia con equipos de videoendoscopia marcas Olympus o Fujinon.
De acuerdo con una estricta aleatorización, en un grupo de pacientes, utilizando un catéter con múltiples y finos orificios en su extremo distal se roció el tercio distal, del esófago con unos 20 ml de solución mucolítica de acetilcisteína al 10%, luego con 50 ml de azul de metileno al 0,5% como tinción vital. Y, posteriormente, con 50 ml de solución salina normal para retirar el exceso de colorante (14).
Por último, se tomaron biopsias de las zonas que se tiñeron de azul o, cuando no se fijó la tinción, de las lesiones focales, si las había, o de la mucosa de aspecto normal. En los cuatro cuadrantes a un centímetro por encima del cambio de epitelio escamoco lumnar.
Se utilizó la clasificación de Savary-Miller para el diagnóstico de la esofagitis péptica.
Utilizaron los criterios de Tytgat (22) para el esófago de Barrett y se denominó segmento largo a aquel de más de 3 cm de azul de metileno y esófago de longitud. Se registró la morfología en tres subgrupos: lengüetas, islas y la combinación de éstas.
En otro grupo de pacientes (grupo control), se tomaron biopsias esofágicas de las lesiones existentes o de la mucosa macroscópicamente normal, sin la tinción previa con azul de metileno.
El diagnóstico histológico fue realizado por un grupo de patólogos, de manera ciega, y se utilizaron tinciones de hematoxilina y eosina y de azul alciano pH 2,5. El diagnóstico de esófago de Barrett se realizó cuando se observó epitelio columnar especializado con células caliciformes (metaplasia intestinal) (16).
Análisis estadístico
Se calcularon la sensibilidad, la especificidad,los valores predictivos positivo y negativo, el chi cuadrado como prueba de significancia, y los riesgos relativos (OR), para el uso de la tinción con azul de metileno en el diagnóstico del esófago de Barrett.
Resultados
Se estudiaron 105 pacientes, 63 (60%) mujeres y 42 (40%) hombres, con un rango de edades entre los 17 y 83 años. El promedio de edad fue de 50,8 años.
Los principales síntomas que motivaron la realización de las endoscopias fueron:epigastralgia en 55 pacientes (52 %), pirosis en 43 pacientes (40%), dolor abdominal en 14 pacientes (13%), algún signo de hemorragia de vías digestivas altas en 6 pacientes (5,7 %), vómitos en 5 pacientes (4,7 %) y odinofagia en 5 (4,7%).
En el interrogatorio, 31 pacientes (29,5%) informaron algún antecedente médico y, 8 (7,6%), algún tipo de antecedente quirúrgico. En 15 (14,2%) personas existía el antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Veintisiete pacientes (25,7%) informaron consumir medicamentos, para el manejo de algún síntoma dispéptico, al momento de la endoscopia; los más consumidos fueron: los antiácidos en 6 (5,7%), los anti H2 en 7 (6,6%) y el omeprazol en 17 (16%) pacientes.
En el grupo de pacientes sometidos a la tinción con azul de metileno, se incluyeron 53 (50,4%) pacientes (31 mujeres y 22 hombres), con un rango de edades de 17 a 83 años y un promedio de edad de 50 años.
El grupo control contó con 52 (49,6%) pacientes (33 mujeres y 19 hombres), con un rango de edades entre los 20 y 80 años y una edad promedio de 49,5 años.
Los diagnósticos endoscópicos y su correlación con los resultados histológicos:
Para ambos grupos de estudio se observan en la Tabla 1. Se informaron endoscopias con esófago normal en 66 (62,8%) de los pacientes, con cambios de esofagitis péptica en 17 (16%) pacientes (las esofagitis grados I y IV fueron las más comunes) y de esófago de Barrett en 22 (20,9%) pacientes; la morfología en lengüetas y el segmento largo fueron los hallazgos más frecuentes, 59% en cada parámetro.
La presencia de hernia hiatal se diagnosticó en 41 (39%) pacientes. No se observó una adecuada concordancia entre los diagnósticos endoscópicos e histológicos, pues la histología sólo confirmó el diagnóstico de normalidad en 16 (24,2%) pacientes y de esófago de Barrett en 14 (63,6%) enfermos.
Por el contrario, el número de histologías compatibles con algún grado de esofagitis por reflujo fue de 75 (71,4%), cifra muy distante de la informada endoscópicamente (concordancia del 22,6%).
Tabla 1. Hallazgos endoscópicos e histológicos, en 105 pacientes.
En el grupo de estudio, la tinción vital de azul de metileno, se fijó en sólo 21 (39%) de los 53 pacientes sometidos a esta técnica.
La sensibilidad y la especificidad calculadas para la tinción con azul de metileno, fueron de 55% y 63%, respectivamente, cifras bajas en comparación con las informadas.
Se encontró un valor predictivo positivo (VPP) del 23% para la tinción y de 87% como valor predictivo negativo.
La prevalencia de la metaplasia intestinal en la población estudiada fue de 13%. La proporción de mujeres con metaplasia intestinal fue de 0,079, equivalente al 7,9%, y la proporción de hombres fue del 0,214 (21,4%). La diferencia de proporciones (chi cuadrado) fue del 3,9 con una p<0,05, sin que existiera una diferencia significativa entre sexos.
Entre los pacientes en los cuales se fijó la tinción y aquéllos en los que no fijó:
Se encontró una proporción de chi cuadrado de 1, 15, lo que significa que no hay diferencias estadísticamente significativas en que se fije la tinción empleada y el diagnóstico de esófago de Barrett.
Entre quienes se empleó el azul de metileno y quienes no, el chi cuadrado fue de 2,54, lo que indica que no hay diferencia estadísticamente significativa entre usar el azul de metileno o no para el diagnóstico de esófago de Barrett.
La concordancia entre los hallazgos endoscópicos y su confirmación histológica fue de 24,22% para el esófago normal. Con un sobrediagnóstico endoscópico de 4 veces, del 22,6% para los cambios de esofagitis. Con un subdiagnóstico endoscópico de cuatro veces, y del 63,6% para la metaplasia intestinal, con un sobrediagnóstico endoscópico de 1,5 veces.
En este último grupo, llamó la atención que, en cuatro pacientes con diagnóstico endoscópico y posterior confirmación patológica, la tinción no se fijó adecuadamente (falsos negativos). El número de falsos positivos fue de 16.
Se diagnosticó un caso de displasia glandular de bajo grado y no se hallaron casos de neoplasia.
El riesgo relativo (OR) para padecer de esófago de Barrett para el grupo de estudio fue de 1,92. Lo que significa que se observó más metaplasia intestinal en el grupo en el cual la tinción empleada fijó. Se encontró un OR de 2,5 para el grupo de estudio con respecto al grupo control.
